一次又一次惨痛的教训以后，还是有医疗机构和医疗从业人员轻视规章制度的重要性，导致医院感染这种原本可以控制的事件，再次发生。
文 | 舍 文
近日，江苏省东台市人民医院血液净化中心发生患者感染丙肝病毒的新闻备受关注。 今天（5月27日），东台市政府在“东台发布”上公布《关于东台人民医院院内感染事件调查处置情况的通报》。
通报称，国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。
包括东台市人民医院党委书记、院长在内的16名相关责任人被问责处理。
有媒体报道，目前这些感染的患者正在医院接受治疗。 一名因在江苏东台市人民医院进行血液透析而感染丙肝的患者告诉红星新闻，他今年67岁，因患有尿毒症在东台市人民医院治疗，一个多星期前，他被告知感染了丙肝。 “目前治疗是免费的，但（医院）暂时没提及赔偿的事，我也不知道怎么办。 ”
在自然状态下，有15%的丙肝感染患者能够自发清除丙肝病毒达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预的情况下，85%的患者则发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自发性清除丙肝病毒。感染丙肝病毒20～30年后有10%～20%患者可发展为肝硬化，1%-5%患者会发生肝细胞癌（HCC）导致死亡。
对于本身免疫能力不健全的血透病人来说，感染丙肝病毒带来的危害可能更大。
▲东台市人民医院
丙肝主要的传播途径是血液传播、母婴传播、性传播等等。血液透析患者由于共用透析器材及接触密切，被认为是感染丙肝病毒的高危人群。
正因为如此，为了预防感染的发生，医院对血透室有着严格的操作规定。《医疗机构血液透析室管理规范》第三十四条规定，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
这些年随着医院管理的规范，相对于全国血透室数量，大规模感染事件的发生并不多见，但也时有发生。可以说，一次又一次惨痛的教训以后，还是有医疗机构和医疗从业人员轻视规章制度的重要性，导致医院感染这种原本可以控制的事件再次发生。中山医院感染病科兼医院感染管理科主任胡必杰在接受媒体采访时说，“从我们目前所掌握的情况来看，有半数以上的医院感染是可以得到有效防控的”。
▲配图非事件发生地
据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍，经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。
其他原因还包括：该血透室人力资源配置不足，以及该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。
血液透析感染病毒事件，2016年国内也曾发生过一起。2016年2月，陕西省商洛市镇安县医院26名患者因血液透析感染丙肝。当时，患者基本都是尿毒症患者，处于丙肝急性感染期。
院内感染，是现在医学界非常关心的话题，因为医院是一个环境特殊的场所，医院里的病人往往抵抗力弱、患有多种疾病，而医院中耐药菌、病毒的存在又比普通环境更多。因此，医院内感染往往会引发大规模的死亡。
最为惨痛的医院感染事件，是2003年的“非典”。“非典”疫情初期，由于不清楚病毒的传播方式，北京、广州、香港的多家医院内在救治病人时没有采取严格的防控措施，造成大量患者和医护人员在院内被感染甚至死亡。
院内感染的高风险科室，除了血透室，还有ICU、新生儿科室等等。
▲配图非事件发生地
今年4月，南方医科大学顺德医院就曾发生过新生儿感染事件。5月11日，广东省卫生健康委员会和佛山市有关部门表示，经查，近期发生的南方医科大学顺德医院新生儿感染事件是一起因管理不善造成的严重医疗事故。目前，该事件已得到妥善处置，没有发生新的感染病例，涉事机构和人员已被严肃查处。
省卫生健康委相关负责人表示，现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。
这些年，医院内感染越来越受到重视，但由于人才缺乏、地区差异和资金投入不足等等原因，一些医院在院内感染的控制上，远远没有达到基本的要求，这为血透室感染事件的发生埋下了伏笔。
医院感染不仅是国内医院需要面对的管理问题，在世界各地也都曾发生过严重的院内感染事件。
2015年，新加坡中央医院遭遇建院史上最严重的院内感染，该院近期病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这些病人的共同点是他们都于当年4-6月期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。
这家医院是新加坡前总理李光耀临终住过的医院，初步调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。
2016年也有媒体报道，印度发生了至少2234名患者因在医院输血感染艾滋病毒的事件。
如今，事故的发生，不仅给患者及其家属带来严重的身心伤害，使患者病情雪上加霜。对于医院及医务工作者来说，也产生了极其恶劣的社会影响，加剧了公众对于医疗机构的不信任。这样的事故令人痛心更令人深思。
