分级诊疗和双向转诊是一个非常重要的医疗管理问题，也是一个复杂的医改问题。当下我国的医疗界，在这个问题上，存在着严重的概念不清和模糊认识。“实现分级诊疗和双向转诊”是国家医改的制度设计和工作目标，事关医改成败。据此，我们结合近现代世界医学史和医改史两个维度，以及我们近期在世界一些国家和地区考察和参观之所见所闻，从五个方面说说对中国分级诊疗与双向转诊的一些思考和建议，与业界同仁共同探讨。
一、分级诊疗的概念是什么？分级诊疗是哪些级？
1、分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分类，不同级别的医疗机构承担不同分类疾病的治疗，以求实现从全科到专科化的医疗过程。这是我们根据中国医疗改革对分级诊疗制度的理想设计给予的定义。分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。分两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现。围绕建立分级诊疗制度，2015年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，通过“5+3+1”完善医疗服务体系，通过“1+1+1”签约服务落实家庭医生制度，同时不断完善配套政策，分级诊疗制度建设工作取得显著阶段性成效。国务院办公厅印发了慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案。在全世界的范围内，分级诊疗就是三级（1）首诊，家庭医生和诊所；（2）社区医院；（3）大医院和专科医院。就这三级，按这个级别进行秩序医疗，就叫分级诊疗。我们现在组成的县域紧密型医共体（城市紧密型医院集团），总体上是借鉴国外的三级诊疗，是秩序性的医疗，分级诊疗是干什么的？就是建立医疗秩序的。分级诊疗谁来说？分，怎么分？哪些人在哪一级？很明确，谁买单谁说了算。在全世界范围内的分级诊疗是指“人人享受初级卫生保健”之下的“健康保险”，在我们中国叫基本医疗保险，指的是城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险。在国外富人和贵贵族的自费看病是不分级别、不用按秩序医疗的。他想去哪儿去哪儿。资本主义国家，例如中东的沙特，中东这些国家领导人去看病直接就是去最好的医院，很多医生给他看病，分什么级啊。但是，在欧美的分级诊疗中间，只要你花国家的钱，咱大家兑的这个基本医疗保障的钱，这在中国叫基本医疗保障，国外全部的概念都是基于人人享受初级基本卫生保健背景下的世界卫生组织的初级卫生保健的符合标准的分级诊疗。以英国为例，在英国，如果你走这个分级诊疗，你就是首相你也要找自己的家庭医生，否则自费。我们今天把这个分级诊疗概念落实到中国，所谓分级诊疗就是要城镇职工，城镇居民，新农合这三部分病人，如果你用这个钱看病怎么去看？我们要搞清楚就是这样的一个概念。英国实行全民公费医疗,不仅英国全体国民受益于国家医疗服务体系,能在英国合法居住半年以上的外国人也可享受在英国诊所和医院免费看病的福利。英国的医疗服务体系使患者在基本医疗健康方面无后顾之忧,而目特色鲜明。但绝对不是“全民医疗免费”，大病和特许高端医疗是要买巨额商业险和大病保险的。政府主导的那个全面医疗保险是付不起这个费用的。
2、双向转诊。“双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。（1）双向转诊也是在这个分级诊疗制度概念下的双向转诊。谁说了算？分级之后必然双向转诊，一旦分级以后医疗机构是按功能定位的，你这个地方只能看这个病。你的流程、职责、功能把你这三级都定死了，他一定是双线转诊。（2）双向转诊一定是在医疗集团内部。如果不是医疗集团内，是集团以外的双向转诊，那一定是谁给钱多给谁转，这个是个实实在在的事。这问题稍微多说几句。这个问题是一定要搞清楚的，否则会把把我们医生、医院、医院管理者搞得头晕，一塌糊涂。分级谁来分的？谁买单谁分的。在中国就是医保来分的。他不让去你敢去吗？医保能在哪看病你在哪看。所以现在医保的没有建立秩序医疗造成了双向转诊的混乱。至于说自费病人，他想去哪看去哪看，不存在分级诊疗也不存在双向转诊的问题。他自费的，你能管吗？需要你管吗？
二、享受双向转诊的对象是谁？很明确享受双向转诊的对象是享受基本医疗保险的所有人员。支付方规定怎么转，就必须怎么转，参保人没有选择权。不按双向诊治规定的秩序办，自费，如此简单。
三、国外的分级诊疗与双向转诊的情况
1、英国。在英国大概有医保有五中关于医疗健康的保险金，只有基本医疗保险是这样管理的。商保病人买的保险档次很高，首诊愿意去哪里去哪里，所以双向转诊在英国就是我刚才说的。英国的家庭医生是医保公司聘请的，医学博士毕业，经过家庭医生专科培训，每个家庭医生管2000个英国公民，这个公民看病首诊必须去找他的家庭医生，这是医保的规定，否则自付。医保这个“守门人”让你往哪里转你才能转。医保同意，否则你是转不动的，要自费的。分级就医。英国国家医疗服务体系实行分级制:一级医疗服务机构是按区域设立的社区全科诊所,为社区居民提供初级诊疗服务和私人保健服务;二级为综合性全科医院,负责急诊、重病和手术治疗等,规模大,水平高,服务好;三级为教学医院,以急救和重大疑难疾病为主要业务。除了急诊,英国医院设有很多不同的专科,接受社区诊所全科医生的转院推荐。病人看病,如果是急诊,可直接到医院的急诊部就诊,如果不是急诊,病人须先找自己的全科医生看病。
2、新加坡。新加坡的双向转诊，他们的家庭医生不够，首诊是必须去诊所的。他是有规定的，哪个诊所能看什么病人，他不是简单的说首诊-双向转诊。国外的双向转诊就是谁买单谁指定这一部分人，新加坡政府拿钱的这一部分人，你要住院就是六人间不准装空调，就是这个待遇，四人间自费。这是给你规定好的，你不能去别的地方。上世纪90年代，新加坡对医疗系统进行了系统性改革，将公立医疗单位（公立医院、社区医院、专科医疗中心）重组为政府全资控股的企业，组建了三大医疗集团：国立健康护理集团（Nationalhealthcaregroup）、国立大学健康系统（
NationalUniversityHealthSystem）和新健康集团（SingHealth）。政府给这些医疗企业较大的经营自主权和定价权，让医院间进行市场化竞争以提高效率、降低成本。由于新加坡人口组成和经济收入的复杂性以及独特的政治经济地缘，带来了对高价、高质医疗服务的需求，新加坡大力发展私人医院和高端私人医疗服务体系。2019年数据显示，新加坡共有医生14279人，其中公立医院医生9030人，非公立医生4439人；医生和人口比例为1：399。护士42777人，其中公立25636人，非公立10711人；护士和人口比例为1：133。
经过多年发展，新加坡现已形成由医院、社区医院、社区诊所组成的三级医疗分诊系统，通过对各级医疗机构的分工，以提升医疗资金的使用效率，避免医疗资源的集中和挤兑。目前新加坡有10家公立医院，9家国家专科中心；8家私立医院，1家非盈利（Not-for-profit）医院；公立社区医院5家，非盈利社区医院4家，公立社区诊所20家，私立全科门诊2304家。约80%的初级诊疗（Primarycare）是在社区诊所完成的。
四、中国的分级诊疗和双向转诊存在什么问题？
1、我们的“基本医疗保障制度”尚未完善，概念缺乏，这是一个亟待解决的问题。我国的基本医疗具体有哪些级？一共几级？哪一级什么装备、人才、该看哪些病？这些都需要作为制度的组成部分和实施细则载明。
2、没有流程。首诊在哪里？首诊必须在具有资质和协约的基层权利、科全诊所。之后，哪些病、什么情况转社区医院？哪些病、什么情况转综合大医院？哪些病、什么情况转高水平专科医院？哪些病，什么情况转回到社区医院或诊所？理应清清楚楚。在国外心肺移植了以后第二天没用并发症就要转康复，不能在大医院住；骨科手术以后第二天没有生命危机，转康复医院去恢复功能。但中国现在明显存在着问题。没有标准，机构功能不划分。全世界医疗机构都是按功能定位的，只有中国有等级医院这个是必须改革的。等级医院就是一级综合、二级综合、三级综合。一、二、三级都可以看发烧感冒，这是等级吗？这种等级能行吗？非新冠的一般的发烧感冒，在国外首诊就是诊所解决的问题，绝对不能转诊，也没有双向的问题。只有建立了制度然后才有怎么执行，才有病人之间的互动。我们河南有全世界最大的医院大家都知道，说他看发烧感冒，乡镇医生都看肿瘤了，他不看发烧感冒怎么生存。他能看肿瘤吗？全世界的肿瘤医生都是专科医生，必须经过肿瘤培训的。但是我们中国，哪一个专家都能看肿瘤。消化就能看消化肿瘤吗？不行！消化医生不是看肿瘤的，只能看一般的消化问题。这是有谱的，所以肿瘤一定去肿瘤专科医院，但现在我们所有的医院都变成了肿瘤医院，常见病不看了，都给他提升成肿瘤，这种制度必须改。
3、缺乏监管。建立这样一种制度，形成秩序是需要监管的。本质上讲，医疗机构对这种繁琐的制度和流程是没有变革的积极性的，模式转变是要付出成本的。这就需要政府加强监督和管理，使之在完成转型，在准确的道路上前行，实现医保、医院、医生和病人四受益、四满意。
五、解决方案：建立我们分级诊疗和双向转诊就医新模式
1、政府怎么办？政府要让医保部门有谱。没谱那一级看什么病？怎么看？政府首先要做这个。这一天不来永远是混乱的。你说我该看，我说不该看，他给你多诊断这个游戏就永远没完。首诊要有职能划分、疾病谱然后有流程。
2、医保怎么办？医保是买单的，定好政策然后严格按政策执行，该去哪看去哪看，否则我不支付，不能无限制的扩大支付，医保给医院和医生变成了老鼠和猫的关系那永远不行，实现不了分级诊疗那就是互相骗。
3、医院怎么办？山西已经实现了紧密型医联体双向的，就是要有我们自己内部首诊怎么办，社区医院怎么办，县医院怎么办，专科医院怎么办，我们要做好准备。国际规则是一定要这样办的不这样办是不可能的，我们创造不出来一个完全新的医疗保障体系。
4、医生怎么办？医生要分工，要按功能，各司其职。全科医生还是专科医生？这样你才能找到位置，不能当混子。中医也看，西医也看，中医看西医，西医看中医，内科看外科外科看内科，这么乱的局面不可能让存在的。
5、医学教育怎么办？医学教育必须提升，我们现在医学教育存在着很大的问题，没有按照世界流行的、公认的方式。我们不能培养中专医生也不能培养大专医生，全世界的医生都是博士。首诊必须是全科毕业的博士医生，他是最重要的。不诊断、错误诊断、错误分诊这个秩序永远不能建立。医学教育要改革，毕业后的教育，专科的培训，大量的专科医生。不能再培养这些，不能首诊的所谓的什么都看的医生。
6、医院管理者怎么办？医院管理者要明白分级诊疗和双向转诊的这一制度然后把我们的队伍逐渐过渡到向山西那样像罗湖那样的模式以及像成都那样被承认的医疗集团，山西的医共体，然后把他们各级的功能分好，把他们定好我们自己是可以有所作为的。谁看什么病在哪看？怎么转？在紧密型的医联体，河南叫七统一，山西叫六统一，在罗湖这样的城市改革中这些理想是已经实现的。
聂伟 2022年元月3日
