[内容提要]多年来，新加坡政府高度重视卫生工作。建国之初就在总结各国经验教训的基础上，精心设计了一套既不同于欧洲高福利国家，又不同于美国的高度市场化、独具特色的医疗保健服务体系。在我国，建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，对于深化医药卫生体制改革，有效缓解群众“看病难、看病贵”，具有重要意义。学习新加坡经验，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制，从政策上引导居民利用社区卫生服务。
一、新加坡医疗保健服务
(一）医疗保障制度。
新加坡政府自八十年代起采用了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系，简称为3M方案。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都须要按法律要求，将每月工资收入的6%-8%存入保健储蓄，直至退休，利息免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付长期患病或重病所带来的高额医疗费和特定医药费。每年的保费介于12新元至249新元之间，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁保健基金是保健储蓄计划的补充，是由政府设立的捐赠基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1-2亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民。3M方案主要明确了在卫生筹资方面公民个人的责任，这种个人责任一方面用法律手段强制执行，一方面又具有互助的性质。
（二）付费制度。
新加坡的医疗收费标准由国家确定原则，各医疗机构提出各自的标准，根据住院条件的差别病房分A、B1、B2、C等四个等级。政府对各等级病房的补贴率分别为0、20%、65%和80%。每次总住院费超过500新元（C级）至1000元（B2级），即可启动保健储蓄。在过去的20年里，随着国家医疗市场形势的演变，新加坡政府不断完善补助方式。先后三次进行调整。自2005年4月政府开始推行“总体（或切块）预算”方式，主要依据医院以往的工作量，提供一个相对固定的资助额，每年递增2%-4%，这样国家在客观上对全国的医疗保健费用的增长进行了适当的控制，避免了各医院由于不断扩大工作量而使国家财政补助不断上涨的问题。
（三）医疗保健服务体系。
新加坡实行双轨的医疗保健服务体系，即政府提供非营利性医疗保健服务体系，私人医生提供营利性医疗保健服务。1999年新加坡针对政府直接管理医院，工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差等状况采取了一系列改革措施，重组了公立医疗机构，形成两大医疗集团，即新加坡保健服务集团（SHS）和国立健保集团（NHG）。
公立医疗机构共有7家中大型综合医院、6个专科中心、17家综合诊所组成，有7000张常规病床，3000张精神科病床。有16家私立医院以及其他的私人医疗组织。而此次我们重点考察的新加坡保健服务集团拥有3家大型综合医院、5家国立专科中心、有9家初始保健诊疗所。
共有42个临床专科、1000名备有国际训练的医疗专家；每年诊治患者370万人次，每年手术量197,000台、占新加坡当日手术量的50%。
在新加坡医疗服务分工比较明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及社区医疗服务中心（综合诊所）提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在公立医疗机构就诊一般须要预约，无法选择医生，就诊等待时间稍长；而在私立医疗机构就诊一般不须要预约，可以选择医生，就诊等待时间短。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额：门诊病人分别是20%、80%；住院病人分别是80%、20%。当然公立医院也提供少部分自费病人的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。新加坡政府相信，私营机构在基本医疗服务方面由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医疗服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长。综合性医院和公立社区医疗中心（私人诊所）构成城市两级医疗服务体系。在公立社区医疗中心（私人诊所）和公立医院之间建立起很好的双向转诊制度。居民就诊先到诊所，当诊所认为须要转诊时出具证明，患者凭证明到公立医院就诊，否则其在医院的费用不能享受政府补贴。
长期以来，新加坡政府非常重视社区医疗中心的建设，通过财政高投入、高补贴建立起较完善的公立社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并制定了严格的病人逐级转院制度：病人先到社区医疗中心就诊，如社区医疗中心没能力治疗，再转到大型的综合医院，由社区医疗中心推荐转入大型综合医院的病人，这样既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，又避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。但由于公立社区医疗中心数量有限，在社区看病，因为人多，往往候诊时间较长。新加坡政府也意识到由于人口老龄化速度的加快，现有社区医疗资源和医疗保健体系也面临严峻的挑战。因此，目前，新加坡也在探索设立区域性整合型医疗系统，以适应当地居民日益增长的医疗服务需求。
(四）医疗机构管理。
公立机构实行重组后集团设立公司，按市场规律管理医院，医院从就诊病人的政府补贴、现金支付、健保储蓄、健保双全和保健基金中获取收入，每年把房屋、设备折旧资金上交集团公司。政府不再负责医院的一切开支，也不再收缴医院的收入。政府将拨付医院一切支出的经费直接补贴住院和门诊患者。而两集团分别由各自的董事会管理，董事由卫生部任命，集团具体事务由全职集团总裁负责，该总裁由卫生部和董事会联合任命。董事会由医疗专业人士和非医疗专业人士组成；每2个月召开一次会议，确定并批准目标、策略和预算，监控所辖医疗机构的顺利运转。集团管理层负责日常工作运转，执行策略、计划和活动，达到董事会要求的目标。新加坡公立医院首席执行官（院长）由董事会委派，首席执行官一般由非业务企业管理专家担任，即使为医疗专业出身者也都受过系统的MBA课程培训。医院下设医药委员会、医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，即分别负责医疗业务和行政后勤事务。各医疗机构从市场上聘任医生、护士等职员，自己制定员工业绩评审制度、年薪制、基本工资、个人表现奖金与年终奖金。医院最大的支出为人力成本，约占总支出的60%。公立医院重组后，卫生部对两大集团的重点监管领域是：达到注册要求，如员工比例、医院硬件等；监管临床指标和医院指标；遵循临床服务类型的要求；遵循新仪器和新技术的引进要求；就津贴服务等达到卫生部签署的协议要求；达到培训的标准；寻找受委托的培训地点；达到受训人的培训要求等。
二、启示：
当前，正值我国深化医药卫生体制改革整体推进的关键时期，新加坡虽然管理体制与我国不同，但对医疗机构改革和管理中许多经验和做法值得我们学习和借鉴。一是政府举办的公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理；二是卫生行政部门只是从宏观上、法律法规上进行调控，不插手具体事务。如对医院的质量监管通过有关专业公司，价格管理只公布有关信息让市场选择。三是重视以人为本及细节管理。在新加坡社区医疗中心，医疗服务以人为本不是口号，感动服务随处可见。特别是经过重组改革后建立起来的综合性医院和公立社区医疗中心（私人诊所）构成城市两级医疗服务体系，使在公立社区医疗中心（私人诊所）和公立医院之间双向转诊无任何障碍，医院和医生唯一要考虑的是病人的病情的需要。而各级医疗机构各司其责，既合理分流了病人，又减轻了患者就医的经济负担。
因此笔者认为，在深化医药卫生体制改革进入全面推进的关键时期，学习借鉴新加坡模式，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制，从制度上帮助社区卫生服务机构提高服务能力，从政策上有效引导居民利用社区卫生服务是当务之急。
世界卫生组织早就提出，人们对卫生服务利用的合理分配是80%在基层卫生机构，20%在大型综合医疗机构。
据统计，2009年福建全省社区卫生服务机构门急诊量只占全省医疗服务门急诊量的9.5%。福建省卫生服务体系当中的大型医院目前正处在规模性扩张期，卫生资源配置的重心还是集中在大医院，向基层转移力度不够，无形之中导致人们无论大病小病都流向大医院，造成大医院“大马拉小车”的局面。“小病进社区”的理想模式尚未成型，真正意义上的大医院与社区卫生服务机构双向转诊通道尚未形成。
究其原因，公众对社区卫生服务不信任，对大医院存在惯性心理依赖。一方面病人不愿转，一方面医院不放心转；医疗单位之间利益驱动及分级医疗制度不健全；医保政策对鼓励居民到社区就诊无明显倾斜，仍有16.4%的社区卫生服务机构未纳入医保定点等。因此，要完善城市二级卫生服务体系，当务之急应建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制,明确公立医院及上级专业公共卫生机构对基层卫生机构应承担的职责和义务。通过技术支持、人员培训等方式，带动基层医疗机构的发展，引导一般诊疗下到基层，逐步建立以合理分流病人为主要内容，以双向转诊为纽带的分工协作机制。促进医疗资源纵向整合和双向转诊，提高社区卫生服务中心医务人员的业务素质，提升社区卫生医疗服务水平，使群众在社区卫生服务机构可以获得优质、满意的公共卫生和基本医疗服务。
更多内容，敬请关注我们的公众微信号，长按下图识别二维码即可关注！
