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知识分子The Intellectual
非洲博茨瓦纳医疗系统正在加强对奥密克戎亚变种的监测 | 图源：WHO官网
导 读
奥密克戎造成的死亡风险究竟有多大？如果光看各国数据，可能会反而带来困惑与争论。实际上，病死率的高低，与统计标准、疫苗接种率、过往自然感染背景及人口年龄结构等多个因素都有关。
新冠疫情的第三个年头，传播力极强的奥密克戎变异株在全球成为主流，同时在多国疫苗接种率都很高的背景下，奥密克戎的致死风险就成了人们普遍关心的问题。在有着不同的疫苗接种率、不同的过往自然感染背景，和不同人口年龄结构的国家或地区，这一答案或许会非常不同。但参考全球各地的一些数据，还是能给我们如何看待新冠、如何科学防疫提供一些启发。
撰文 | 周叶斌责编 | 钱炜 刘楚
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分析新冠死亡风险有不同的角度
在关于新冠死亡风险的讨论中，我们可能会同时听到两种声音，一种会说新冠的致死率已经非常低了并不需要特殊对待，另一种会说新冠仍然在造成大量死亡，不能放松警惕。这两种听上去完全对立的意见难免让人感到疑惑：这还是在描述同一个病毒、同一个疫情吗？
实际上，新冠死亡风险乃至新冠的整体危险程度，由于分析角度的不同得出的结论会有差异。我们常说的新冠死亡风险，往往是指感染后或患病后的死亡风险。这里会涉及到病死率的概念，所谓病死率，即一定时期内，因患某种疾病死亡的人或动物数量占患病人或动物总数的比例。由于新冠有不小比例的无症状感染，感染的病死率和疾病的病死率可能会出现很大区别，前者指的是一段时间内所有感染者的病死率，后者是所有疾病确诊者的病死率。两个病死率描述的都是一个人感染病毒后死亡的风险，对个体有参考价值。
但要衡量社会的整体健康风险，应考虑在相应的传染性下最终导致的总病死人数，也就是疾病的死亡率，即一段时间内新冠死亡人数与人口的比值，如每十万人多少人因新冠死亡。像奥密克戎突变株，感染的病死率比以前的德尔塔突变株低，但传染力增强了，导致同一时间段内感染的人数非常多，最终的死亡率反而有可能比德尔塔更高。
因此，当不同人对奥密克戎的死亡风险描述出现很大差异时，我们先要考虑相应的叙述出发点是什么，是奥密克戎本身的致死能力（对应感染的病死率），还是综合奥密克戎传染力与致死能力的社会影响（对应死亡率）。
此外，现有的新冠死亡数据本身有缺陷，有各种导致低估或高估的潜在偏差。以新冠死亡病例的统计为例，欧美一直有 “新冠致死”（die from COVID）与 “死亡时恰好有感染”（die with COVID）的争论。一些人认为，新冠死亡大部分是 “死亡时恰好有感染”，真实死因并非新冠，比如有人说，美国疾控中心的新冠死亡数据是把车祸死亡的感染者也算在内，新冠实际死亡人数很少。这类说法其实非常荒唐。新冠死亡的常见统计标准有两类，一类根据死亡证明里是否把新冠列为死因之一为标准，另一类把检测阳性后一段时间内死亡的案例全列入。
不同地方统计方式有差异，美国疾控中心的数据是根据死亡证明上死因是否包含新冠，以此汇总出新冠死亡 [1]。有很多死亡可能是非常复杂的多因素促成，比如有些新冠死亡病例的直接死因是基础疾病，但这不是说排除了新冠感染的作用，如果新冠感染促进了患者的死亡，比如加速或加重了其基础疾病的病程，那么这仍应把新冠考虑到死因内。
像中国香港地区的新冠死亡统计标准与美国疾控中心就不一样，前者是统计了所有检测阳性后28天内死亡的病例 [2]。理论上，按香港这样的统计，难免会有“死亡时有新冠，但新冠与死亡无关”的病例。也有人因此质疑香港新冠死亡数据有高估。但实际高估多少？恐怕未必那么严重，因为后文会提到，疫苗在各年龄段都大幅降低了新冠死亡风险。
除了新冠死亡病例统计上的偏差，对于感染病死率来说，感染病例数是否准确会是一个更大的影响因素。自从疫情开始以来，感染病例数因各种原因一直存在被低估的风险。比如，在疫情早期，检测试剂不足很容易导致病例有遗漏。
奥密克戎的感染病死率也有同样问题。在2021年底-2022年初，奥密克戎BA.1亚型在全球多国造成大规模感染时，不少地区的检测能力无法应对陡增的需求，导致感染病例存在严重低估。此后，国外很多地方开始更多依赖抗原检测，而个人的抗原检测结果很少能被统一汇总记录，这也导致感染数据可能被严重低估。像美国近期统计的每日新增感染病例在10万以上，但一些估计认为，实际感染者或许是统计数据的三倍 [3]。感染病例数是感染病死率的分母，如果分母有如此严重的低估，实际感染病死率就有高估可能。
多地奥密克戎病死率有相似之处
在奥密克戎时代，不同国家地区的免疫背景已经有了非常大的区别。欧美绝大部分国家在两年来多轮疫情冲击下，除疫苗接种外，靠自然感染累积下来的人群免疫力也不低。而像新加坡、韩国等国，奥密克戎之前的自然感染较少，群体免疫能力几乎完全依赖疫苗接种。
除了免疫背景的差异外，不同地区的人口年龄结构差异、基础健康状况也会影响新冠的死亡风险。比如，根据2021年的人口普查，中国香港地区740万居民中有近40万的80岁以上高寿老人，是全世界老龄化最严重的地区 [2]。而新冠无论哪个突变株在老年人中的重症、死亡风险都远高于年轻人，不难想象老龄化严重的地区面对新冠要承受的死亡威胁也更大。不过，即便有这么多的细节差异，从一些公开的各国或地区数据来看奥密克戎的病死率还是有很多相似之处。
最重要的一点是新冠不是绝症，绝大部分人都是可以康复的，即便是疫情非常严重的国家，病死率也不是很高。以美国为例，疫情至今已造成超过一百万人死亡，是全球新冠死亡最多的国家。但在今年5月至今的两个月内，美国出现了免疫逃逸特征不同于奥密克戎BA.1与BA.2的亚型BA.2.12.1及BA.4/5，导致每日新增感染病例一直在10万以上，每天新增死亡病例在300例左右，对应的感染病死率为0.3% [4]。如前文所述，鉴于美国现在的感染病例存在严重的低估，实际的感染病死率应该会低于0.3%。
不少防疫做得好的国家的感染病死率明显优于美国。一个非常值得关注的国家是新西兰。在奥密克戎出现以前，新西兰一直坚持严格的边境管理，在国内实现了长期的零疫情。但在奥密克戎暴发后，新西兰调整了防疫策略，选择与病毒共存，开放国门后感染病例急速上升。截至2022年6月29日，新西兰感染病例累计132万，绝大部分都是奥密克戎暴发后出现的，新西兰人口500万出头，足见奥密克戎传播力之强。但新西兰死亡病例仅1449例，感染病死率约为0.1% [5]。
这1449例是只考虑检测阳性28天内的死亡病例。如果考虑死因分析，有671例（其中17例发生在感染28天后，未列入1449例内）在死亡证明上是把新冠列为死因，而在362例中，新冠被列为对死亡有贡献，排除与新冠有关的为298例 [6]，剩下的一些尚未完成死因鉴定。整体看来，感染病死率的统计并未因这些 “死亡时恰好有新冠” 的病例出现显著变化。
再来看东亚。日本累计新冠感染病例近930万，死亡近3.1万人，总的感染死亡率在0.3% [7]。而细分来看，在奥密克戎出现之前，日本累计新冠病例约173万，死亡1.8万多人 [7]；2022年至今的奥密克戎疫情，日本感染病例约757万，死亡约13000人，即奥密克戎在日本造成的感染死亡率约为0.17%。
另一个东亚国家韩国至今感染病例总数超过1830万，感染病死率在0.13%左右 [8]。在2022年奥密克戎侵袭韩国前，当地累计感染约64万，死亡约5700人，排除掉这些，在奥密克戎主导的2022年，韩国感染者约1770万，死亡约18800人，病死率约为0.1%。
在所有国家中，新加坡的数据异常出挑。新加坡在逐步开放后经历过德尔塔与奥密克戎个突变株的侵袭。截至2022年6月29日，新加坡累计感染病例143万，死亡1411例，感染死亡率是0.01%。如果看过去28天，新加坡新增感染11.7万例，感染死亡率仍然是0.01%，可见当地的感染死亡率稳定维持在很低的水平 [9]。
至于香港，在2021年12月31日—2022年6月22日期间，该地区新冠死亡病例累计9184例，对应确诊感染病例约121万，感染死亡率0.75% [2]。即使考虑到感染病例低估的情况，如一些研究人员认为香港有30-40%的人在奥密克戎疫情中被感染 [10]，香港的感染死亡率仍然在0.3%以上，在东亚地区是非常高的。作为对比，中国台湾地区在2022年也因奥密克戎感染病例大增，全年至今感染病例近370万。死亡5680例，感染死亡率约0.15% [11]。
从以上数据不难看出，不同国家和地区的新冠感染病死率现在趋于稳定，0.1%左右似乎是个相对容易达到的标准。而新加坡是一个极端成功的例子，感染死亡率低至0.01%。
年龄与疫苗接种对病死率的影响
在不同国家和地区的感染病死率的基础之上，再进一步细分考虑年龄、疫苗接种对新冠死亡风险的影响，我们会发现更多共通的规律。
首先，大部分新冠死亡发生在老年人中。以日本为例，在22511例有年龄数据的死亡病例中，60岁以上为21124人，比例高达94% [12]。新西兰的1449例新冠死亡中，60岁以下仅有145例，死亡病例中老年人比例约90% [6]。
而在新西兰，60-69岁的感染者有87714例，其中死亡140例，感染病死率0.16%。在70岁-79岁的人群中，感染者有42518例，死亡313例，病死率上升至0.736%。80-89岁感染17044人，死亡482人，病死率陡然升至2.83%。90岁以上老人感染4301例，死亡369例，病死率高达8.58%。
老年人的感染病死率明显高于年轻人及未成年人，这一规律不仅在新西兰的数据中有体现，在韩国也是非常明显。韩国的分年龄段确诊病例、死亡病例以及病死率统计如下 [8]：
图1
我们甚至会发现韩国、新西兰老年人中的病死率极为类似。这种类似可能也反映了两国都有极高的疫苗接种率。
而台湾地区分年龄段的确诊病例与死亡病例如下 [12]：
图2
在2022年（奥密克戎时期），病死率60-69岁为0.2%，70-79岁为0.73%，80-89岁为2.53%，90岁以为6.56%。
前文提到，香港在奥密克戎时期的病死率是比较高的，不过值得注意的是香港的数据同样显示疫苗接种在各年龄段都大幅降低了新冠病死率[2]。接种完两针疫苗后，香港60岁以上各年龄段老年人感染死亡率与韩国、新西兰对应年龄段的数据类似。
图3
甚至病死率出奇低的新加坡，当我们按年龄段以及疫苗接种状况分析病死率时，结果与香港也是类似。[13]
图4
新加坡的老人80岁以上未接种疫苗病死率13%，没比香港的16%好多少，接种完两针为2.9%，也没比香港的3.8%好太多，接种了增强针病死率新加坡为0.48%，香港为1.22%。
新加坡与香港在整体病死率上的差距，更有可能是疫苗接种率上的差距。毕竟新加坡目前92%的人口完成了两针疫苗接种，78%完成了增强针接种[8]。而在2022年1月初，香港暴发奥密克戎疫情时，当地只有62%的居民完全接种了疫苗，老年人接种率更低，在2月中旬，80岁以上老人接种率尚不足三成。提高疫苗接种率后，即使是高龄的高危人群新冠病死率风险也会大幅降低，从而使疫情暴发后的整体病死率降低，这是目前应对奥密克戎最为可靠也是代价最小的方案。
新冠死亡威胁仍不可忽视
上文我们分析了多个国家和地区的奥密克戎病死率，不难发现，对于完成了疫苗接种的年轻人来说，感染并不是一件非常可怕的事情。就以香港的数据为例，接种完两剂疫苗50岁以下人群的感染死亡率已经在万分之一以下[2]。可以说一旦不幸被感染了，感染者没必要担惊受怕， 实际上安心等待自然康复就行。
可我们作为一个社会整体，对于新冠的威胁尤其是导致死亡的威胁，仍不能掉以轻心。即使是死亡风险最低的未成年人，根据美国疾控中心统计，从疫情暴发至今，美国儿童与青少年感染超过一千万例，死亡644例，病死率不到万分之一 [14]。644例死亡对应美国5000万的儿童青少年总人口，死亡率也很小。但是，自疫情暴发以来，包括在奥密克戎时期，新冠死亡一直占据美国儿童青少年死因的前10位 [14]。
任何一个疾病，当总的死亡病例数达到了人口死亡的前十，其造成的社会负担是不可忽视的。2022年前5个月，奥密克戎导致的美国儿童青少年死亡病例已达163例，而2021年全年也只有364例，可见奥密克戎的威胁也是不可忽视的。
甚至抛开疫情严重、死亡病例一直领跑全球的美国，参考病死率在东亚 “中规中矩” 的台湾地区，2022年上半年，奥密克戎已造成5600多例死亡。参考2020年台湾全年前十位的死因 [15]，已经与第八位的慢性下呼吸道疾病相当，这还仅是奥密克戎半年的 “威力”。
图5
虽然个人不需要为新冠感染的健康后果而过度担心害怕，但整个社会仍需要制定有效、合理的防疫政策，设法降低奥密克戎带来的危害。
再来看新加坡，那里的人口有560多万，143万的感染病例意味着感染率超过25%，比香港、台湾都高。按各年龄段疫苗未接种疫苗与接种疫苗的病死率看，新加坡和香港疫苗的有效性在防死亡上是相近的，且香港用了更多的灭活疫苗。
这意味着，如果我们把疫苗接种率提高到新加坡的水平，特别是提高老年人的接种率，再加上口服抗病毒药、单克隆抗体等能降低重症风险的药物，或许就可以把奥密克戎的病死率从大部分国家地区都能做到的千分之一，下压到新加坡那样的万分之一。无论在美国还是日本，如果病死率能下降到万分之一，总体新冠死亡人数将不再占据死因的前十。到那个时候，无论是从个人还是社会角度，新冠的影响或许就都非常有限了。
《知识分子》专栏作者
阿拉巴马大学伯明翰分校博士，现就职于药企从事新药研发工作，业余写写科普，微信公众号：一个生物狗的科普小园。
周叶斌
参考文献：
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1.https://www.cdc.gov/nchs/nvss/covid-19.htm#understanding-death-data-quality
2.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
3.https://www.bloomberg.com/news/newsletters/2022-06-04/coronavirus-daily-just-how-wildly-are-covid-cases-undercounted
4.https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#trends_dailydeaths
5.https://www.health.govt.nz/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-data-and-statistics/covid-19-current-cases
6.https://www.health.govt.nz/covid-19-novel-coronavirus/covid-19-data-and-statistics/covid-19-case-demographics
7.https://covid19japan.com/
8.http://ncov.mohw.go.kr/en/bdBoardList.do
9.https://www.moh.gov.sg/
10.https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22221751.2022.2060137
11.https://sites.google.com/cdc.gov.tw/2019ncov/taiwan
13.https://www.ipss.go.jp/projects/j/Choju/covid19/index-en.asp
13.https://www.moh.gov.sg/covid-19/statistics/
14.https://www.fda.gov/media/159227/download
16.https://www.mohw.gov.tw/np-128-2.html
制版编辑 | 姜丝鸭