傅丽云 报道
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新加坡中央医院两年前爆发病人集体感染C型肝炎病毒事件，有八起死亡病例，其中一起涉及64岁男肾脏病人的个案，昨天在验尸庭研讯。这也是当中唯一涉及手术损伤的死亡病例。
验尸官马文德发表研讯结论说，死者孔万发（译音）死于不幸的医疗意外（medical misadventure），C型肝炎病毒不是主要的导因。
验尸官说，另七个个案的死者家属都没表示要研讯。根据验尸官法令，孔万发的死必须研讯，因为他当时接受腹水抽取术后出现损伤。
死者是业余设计师，于1983年患上多囊性（polycystic）肾病，两年后到中央医院治疗。
1995年，他接受活体肾脏移植手术后罹患糖尿病。他也有高血压、骨质疏松症、曲霉菌鼻窦炎（aspergillus sinusitis）等多种疾病。
2010年他患上淋巴癌，曾接受化疗，后来康复。因为移植手术，他须长期服用反排斥的药物。他也有严重多囊肝，肝脏功能已减退。
死者因真菌感染引发下肢蜂窝组织炎须动手术，2015年5月16日入院，七天后（23日）出院。当时他的血糖控制很差，医生给了他胰岛素。
6月12日复诊时，他投诉气喘和胸痛，医生见他不适，让他留医。死者当时严重脱水且有黄疸，医生于17日确定他患上急性C型肝炎。
死者的情况恶化，血压偏低。由于败血症越来越严重，医生于24日为他抽取腹水。
多病缠身的死者，手术后情况反复，6月29日晚上10时30分过世。
验尸官：
抽出腹水是致死原因
验尸官说，C型肝炎虽然是种严重和让人衰弱的病症, 但医生和法医的证据都显示，它并非导致孔万发死亡的主因。
“真菌性败血症（fungal sepsis）是导致他多重器官衰竭的更大导因，可是调查显示，败血不是造成他死亡的最大理由。”
验尸官裁定，抽出腹水造成惨重破坏是致死原因。
他说，这项手术表面上很顺利，其实死者的手术口大量失血。死者的腹壁血管破裂，因他有凝血病，使失血情况加剧，造成血压和血红素水平处于低水平。连串并发症最终使他丧命。
有关C型肝炎集体感染事件发生于2015年4月至8月，医院在10月20日报警。由七名公共与私人领域代表组成的独立检讨委员会，完成检讨工作后，于12月8日公布25名病患集体感染C型肝炎病毒事件的调查报告。
调查发现，中央医院在病毒感染预防与控制措施方面曾出现一些疏漏。
验尸官审阅其他死亡病例后，指C型肝炎感染并非主要死因，最多只是其中导因。他援引验尸官法令，表明无须开庭为这些个案进行研讯。
他指出，中央医院已采取各种防范措施，包括2015年6月底停止多次使用药水瓶；重新规划存放药物的推车，区分肮脏和干净处；中央处理内窥镜的消毒工作；预防传染病的医疗小组每日审查注射法是否安全，遵守环境和手部的卫生要求等。
为预防再度爆发感染事件，医院也设立中枢系统以加强反应力，详列把事件上达高级管理层的条例。