“坎普”山火使美国加州天堂变“地狱”， 近2万座建筑被毁。 视觉中国 图
山火难灭，因为一切事先准备都可能无效。山火无情，它往往吞噬蔓延经过的一切。管理学者维克（Karl Weick）是我们领域中对扑灭山火的管理问题思考最深的一位。他的研究已经成为组织管理中的经典。
许多人仔细研究过美国蒙大拿州曼谷勒克（Mann Gulch）的那场悲剧：临时组建的，有16名年轻人的灭火队，乘C-47飞机，越过曼谷勒克山脊，去控制森林火情。降落后不久，爆炸的大火球点燃他们周边的坡地。结果，13人牺牲，包括6名森林学校的学生。后来的450名消防队员经过5天奋战，终于控制了火情，并找到3位幸存者，包括队长道奇（Wag Dodge）。
在前人研究基础上，维克教授换了一个视角看问题：为什么这16人的灭火队逃生失败？后来的事实显示，仅仅依靠他们16人，山火是不可能扑灭的。通过分析，维克揭示了一个更具有普遍意义的管理问题：组织是怎样溃散的。
这16位本来以为是去控制一场10点钟的山火（术语，小规模灭火，次日10点就完成）。但降落后发现，他们面临着一场大大出乎意料之外的山火。令人大惊失色的陌生任务环境可以颠倒团队事先做的一切准备。团队当场懵了！
这时，团队领导者的重要性就特别突出。不幸的是，来自公园管理部门的道奇队长并没有承担起领导的角色。公园管理部和森林服务部的灭火任务有分工。前者一般只负责清理火场周围的易燃灌木，避免火势进一步蔓延。这种不需要配合作战的任务也养成了各自为阵的文化。飞机上，道奇队长没有做战前动员，没有确认沟通原则，没有强调必须留心逃生道路。以至于遭遇完全出乎意料的火情时，团队立即变成团伙，人人如惊弓之鸟。
道奇队长活下来，因为他依据自己丰富的经验，临场应变，放火烧掉周边的小环境，躲藏在积灰里，扛过高温。事后回忆，他高喊建议大家模仿他（follow me, 也可听成“跟我来”）。但没有人听从（或听明白）。看到大家朝着山脊方向奔去，道奇队长又大声建议：“把家伙扔了！”可这听起来就更难理解。扔了灭火的家伙，还是灭火队员吗？总之，领队和队员之间沟通完全失败。
失败的一个重要原因是控制山火的小分队有约定俗成的角色规定、习惯动作和沟通规则。一般情况下，领队在最前头，副领队在最后头。领队发出指令的时候，副领队要高喊呼应。这样，前后确定指令收到，并且明白无误。呼应之间，队员们也听到并确认下一步的行动。长期合作过程中，控制山火的团队形成一套领导与被领导的沟通规则、角色和配合动作。在这些元素影响下，队员从自然人转变为组织人。组织的社会系统是这样形成的。任何一个元素改变，组织结构动摇。当这几个基本元素统统被破坏的时候，组织溃散就难以避免了。
逃生失败，它不仅与山火环境恶劣有关，也因为组织机制溃散！维克的研究可以运用到其他组织现象的分析之中去，例如化工企业。
分析是学术的，解决方法才更有实践价值。结合对航空母舰、医院急症室、核电站等组织研究，维克建议从“建设高可靠组织”（High Reliability Organization, HRO）出发，提高复杂环境下的管理水平。
HRO与常规组织最不同的一点是：HRO管理中细枝末节的失误都可能带来灾难性的后果。以航空母舰为例，那是世界上最危险的4.5公顷。甲板上，排列着80架战机，有些还在引擎轰鸣中加油。船头，机翼上挂着导弹的飞机被200万马力的发射器弹射出去。65000磅的战机3秒要加速到每小时150英里。船尾，降落的战机简直就是撞上甲板。它必须在落到甲板的同时被4条钢绳勾住。飞机非但不能减速，还要油门踩到底，因为一旦没有被勾住，就要有动力再起飞，否则就落入海里。航母尽显HRO管理过程中的环环相扣特征。对常规组织，如果脱钩，可以重复再来。对HRO，它就是人命关天的灾难。
因此，维克建议，管理HRO组织的领导者必须从战略到执行，看到它与常规组织的巨大差异。
首先，HRO管理者要建立起全组织“对失败的专注”。常规组织一般只专注于成功。成功往往来自对某个特定领域里的活动有深入、精确、独到的知识性理解。成功也会促进人们对熟悉的知识体系的依赖。但是，人们忘记了，知识概念是大概的理念。知识分类越精细，概念对现象的切割越准确，被切割出去的部分也越多。引发系统性事故的因子经常潜伏在被切割出去的部分。“对失败的专注”要求管理者始终留意偏差中的弱信号，特别是大大出乎意料之外的弱信号。我熟悉的一家化工企业长期实践“找不足”文化。他们知道，细微的失误可能引发不可控制的反应，导致系统溃散。
第二，排斥简单化概括总结管理经验。HRO组织成员之间的相互配合必须建立在对任务环境、任务要求和配合互动全面理解的基础之上。处于变化复杂的环境中，简单化的概括解释不能满足丰富理解的需要，容易导致每个人自作主张的理解和行动。研究中，笔者发现，多起灾难性事故里，操作者自作主张的行动是重要因子。成熟的HRO管理者习惯从细节描述开始，鼓励成员用叙事的方法讲述事件过程。叙事方法可以帮助所有的人感知现象背后的规律。未经个人感知的简单概括没有实践的意义。
第三，保持对运营过程敏感性。回到弱信号问题，它首先通过运营过程中的意外情形来发出。弱信号显示意料之外的偏差。但它常常在系统容错范围内，因此被忽视。只有对运营过程保持敏感，管理者才会捕捉到意外背后的系统问题。美国的风哈轮乐队（Van Halen）演出合同书里有一个奇怪的条款：后台休息室桌上要放一盘甜豆，颜色比例有严格规定。每到一处，他们先数一数甜豆。不合格，一切准备流程重新检查。甜豆是他们特地设计的弱信号，来显示当地合作者是否重视运营过程的每个细节。
第四，尊重专业、专家。专家有许多讲不出的隐形知识。他们对事物的判断有专业的本能。它是非专业人士比较难以理解的能力。目前，在许多紧急事件管理系统中，技术专家有一条区别于行政官员的职业成长轨道。比如，消防队的技术专家包括生物化学、特种材料、气候地形等各类专家。遇到复杂专业问题时，“先让专家看一看”已经成为决策程序的一部分。
第五，建设组织坚韧能力，可以在遭遇意外之祸后，恢复生命力。社会学家佩罗（Charles Perrow）写过一本经典著作，《正常化事故》（Normal Accidents）。他发现，随着经济和技术发展，复杂的紧密交织的系统（Tightly coupled system， TCS）已经是常态。因为TCS，事故变成常态，完全消灭事故是缘木求鱼。合适的思考方法有两点：1）发生事故后，能迅速恢复。2）利用事故寻找突破的机会。在我的课堂里，我们练习“如何设计成功的失败”。它包括建立对失败区别性的认知，区别九种不同的失败。我们还强调，用试验设计刻意去触碰未知领域，通过小错，积累系统的韧性。设计还包括庆祝（从未经历的）过失。它帮助建立对新鲜错误高度敏感的学习文化。
反思扑灭山火和涉及HRO的事故，目的是提升组织能力。它也是每位领导者的必修课。第二次世界大战期间，新加坡沦陷后，丘吉尔才发现自己战略决策的致命盲点。反思决策盲点，他开始问四个问题：为何我不知道？为何我的顾问不知道？为何没有人告诉我？为何我没有发问？这四个自问今天仍有用。
（作者鲍勇剑为加拿大莱桥大学迪隆商学院终身教授，复旦大学管理学院EMBA特聘教授）