一、名词解释

1．医疗社会保险（medical social insurance） 答：医疗社会保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它与其他社会保险既有联系又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。医疗社会保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会保障体系中占有重要地位。

2．给付项目（benefit package） 答：医疗社会保险的给付是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。医疗社会保险的给付主要采取医疗服务给付的形式。一般来说，各国的医疗社会保险的给付项目，包括各种治疗性服务、辅助性服务和基本药物等。为达到个人安逸的医疗服务、美容性质的医疗服务、特殊需求的医疗服务、滋补药品等，都不在医疗社会保险给付项目之列。

3．预付制（pre-payment） 答：预付制又称前瞻性付费，具体包括总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。预付制有利于改变医疗社会保险机构作为第三方局外人的被动局面，并通过预付约束，强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范医疗行为。同时，医疗社会保险机构通过预付制，使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并可预见的周转资金。由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。

4．后付制（post-payment） 答：后付制又称事后报销制，是第三方支付方式之一，它是相对于预付制而言的。后付制不利于医疗费用的控制，成本较高。

5．按服务项目付费（fee-for-service（FFS）） 答：按服务项目收费是指医疗保险机构根据医疗机构或医生定期上报的医疗服务记录，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等）向其支付费用。该付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医疗服务提供者的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而医院有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制，保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为，行政管理成本高。

6．健康维护组织（health maintenance organization（HMO））

答：健康维护组织采取按人头付费的医疗保险支付方式，即由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向其支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。HMO一般有四种：①由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式；②由私人医疗保险公司组织发起；③由大中企业或企业联合体组织发起；④由社区团体组织发起，由参保成员选出代表组成董事会进行管理的自办医院或雇佣医生。

7．总额预付制（global budget） 答：总额预付制又称总额预算制，是指由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。该支付方式的优点是，保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算。

8．按病种付费（diagnosis related groups（DRGs））

答：按病种付费是指将住院病人疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为9级，对每一组、不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。即按诊断的住院病人的病种进行定额预付。其优点是，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。因此，这种支付方式可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，容易诱导分解住院，不利于参保者健康；制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本高昂。

9．管理式保健组织（managed care organization（MCO））

答：管理式保健组织是指集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式。其最重要的形式是健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）。“管理式保健”的迅速发展，关键在于其费用节省机制。主要体现在：大的HMO可利用其强大的市场力量，压低医疗投人品、药品的价格，降低对医院和医生的付费；由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经济节约动机，可以减少不必要的医疗服务；更加注重预防工作，防患于未然；有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成本—效益的服务。

10．个人医疗账户（individual medical savings account）

答：个人医疗账户是用于记录职工个人缴费金额、以及按记账利率计算利息的个人户头，是计发职工基本医疗保险待遇的重要依据。建立个人医疗账户，不仅对需方（患者）医疗费用开支有明显的节制作用，而且会对供方（医疗机构）产生一定的制约作用，能较为有效地遏制医疗卫生资源的浪费；同时也会促使职工在年轻健康时为年老多病时积累医疗基金，可以缓解职工个人患重病、大病以及将来人口老龄化所带来的医疗费用支出压力。

11．社会统筹医疗基金（social risk pooling fund）

答：社会统筹医疗基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的缴费比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。社会统筹是指对社会医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。“统筹”可以实现医疗费用的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担，有助于实现社会公平。社会统筹医疗基金主要用于支付住院或大病医疗费。

二、复习思考题 1．医疗社会保险有哪些主要特点？

答：医疗社会保险主要有如下特点：

（１）医疗社会保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它与其他社会保险既有联系又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。

（２）由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险与其他社会保险险种有着明显的区别，具有自身的特点。

①医疗社会保险具有普遍性

医疗社会保险的覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人随时都可能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。

②医疗社会保险涉及面广，具有复杂性

医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。

③医疗社会保险具有短期性、经常性

由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的，不像其他社会保险如养老保险、生育保险或工伤保险那样是长期性的、可预测的或一次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他社会保险不同。

2．当前国际医疗保险改革的主要趋势是什么？ 答：随着人口老龄化的加剧，医疗保险费用的急剧上涨，近十年来各国纷纷采取措施改革现行的医疗社会保险制度。其主要趋势是：

（1）从后付制转向预付制

综观世界各国的改革，不少国家的做法是向预付制或总额预算制转变，目的是通过预付或预算约束，促使医疗服务提供者承担相应的经济风险，自觉规范医疗行为。同时，预付制也使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并且可以预见的周转资金。由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。

（2）集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起

近年来，席卷美国的所谓“管理式保健”（managed care）是集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式。其最重要的形式是健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）。

①HM0一般有四种形式

a．由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式；

b．由私人医疗保险公司，如蓝盾和蓝十字公司组织发起；

c．并由大中企业或企业联合体组织发起；

d．由社区团体组织发起，并由参保成员选出代表，组成董事会进行管理，自办医院，雇用医生。

②PP0的特点

a．对成员的医疗服务收费要打折扣，一般在15％左右；

b．它一般以优惠的价格按项目付费的方式支付医生，而按优惠床日费支付医院；

c．允许成员病人自由就医，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分费用。

③“管理式保健”的迅速发展，关键在于其费用节省机制。主要体现在：

a. 大的HMO 可利用其强大的市场力量，压低医疗投入品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。

b. 由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经济节约动机，可以减少不必要的医疗服务。

c. 更加注重预防工作，防患于未然。

d. 有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成本一效益的服务。

④“管理式保健”的缺点

a. 首先，由于节省动机过强，参保人专科转诊服务受到限制，医疗服务的质量有所下降。

b. 其次，入保费用逐年猛增，卫生费用年增速居高不下。

（3）储蓄型医疗保险制度独树一帜

储蓄型保险制度，是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付个人医疗费用。其特点包括：

① 患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人支付，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。

② 现收现付的医疗保险制度在人口老年化的情况下将越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题，而强制型储蓄要求每个有收入的人都要为自己终身的医疗保健需求储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保健需要，避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人的身上。

③ 强调个人责任为基础，政府致承担部分费用，从而减轻了政府的负担。同时，为了解决少数大病或慢病患者的问题，新加坡还实行了健保双全和保健基金计划。这样，既强调“纵向”自我积累保险、个人责任，又发挥“横向”社会共济、风险共担。

3. 为什么要实行个人医疗账户和社会统筹基金相结合的职工医疗保险制度？

答：实行个人医疗账户和社会统筹基金相结合的职工医疗保险制度的原因在于：

（1）我国传统公费医疗和劳保医疗制度，随着经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：

① 覆盖面窄；

② 筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大；

③ 国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制。

（2）通过改革，将建立与社会主义市场经济相适应的新的医疗社会保险制度，其基本框架是：低水平、广覆盖，基本医疗保险费用由个人和所在单位共同负担，社会统筹和个人账户相结合。为此，要确定基本医疗服务范围和标准，改革医疗机制，提高服务质量的水平。

① 社会统筹是指对社会医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。“统筹”可以实现医疗费用的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担，有助于实现社会公平。

② 建立个人医疗账户，不仅对需方（患者）医疗费用开支有明显的节制作用，而且会对供方（医疗机构）产生一定的制约作用，能较为有效地遏制医疗资源的浪费；同时了会促使职工在年轻健康时为年老多病时积累医疗保险金，可以缓解职工个人患重病、大病以及将来人口老龄所带来的医疗费用支出压力。

③ “统账结合”机制的建立使个人账户和统筹基金优势互补、，既可以发挥社会统筹医疗基金的均衡负担、分散风险、互助互济的作用，又可以发挥个人医疗账户的积累作用，增加个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。

4. 新型农村合作医疗制度的特点是什么？ 答：我国推进农村合作医疗的目标是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为：

（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制

个人缴费水平、政府财政资助水平以及集体经济的扶持力度，根据不同地区的经济条件由地方政府决定。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加合作医疗的农民人均补助10元。

（2）以“补大”为主，与“补小”结合

农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，安排一次常规性体检。

（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制

新型农村合作医疗制度一般以县(市)为单位进行统筹。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。农村合作医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务工作。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，加强对农村合作医疗基金的监管。

（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户

农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利；成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会；审计部门定期对农村合作医疗基金进行审计。

总之，建立新型农村合作医疗制度不能再走过去的“一哄而起”又“一哄而散”的老路，必须从实际出发，因地制宜，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。随着农村经济的不断发展，一个具有中国特色的农村健康保障体系一定会逐步建立起来。