NTSB表示，在这起车祸中，他们看到人们对技术的过度依赖,司机的分心驾驶，开车时禁用手机安全政策的缺乏，还看到了道路基础设施存在的问题。正是这些问题的结合导致了这场悲剧性的车祸。“我们敦促特斯拉继续改进自动驾驶技术，要求NHTSA履行其监督责任，确保在必要时进行监管和纠正。是时候禁止让那些半自动化驾驶汽车司机假装自己拥有的是完全自动驾驶汽车了。”

调查新发现

2018年3月23日，38岁的苹果软件工程师黄先生驾车前往加州山景城工作。车祸前的18分钟他都一直在使用Autopilot，撞上路障前的车速约71mph。根据早期的初步调查报告，车辆系统给了他两次系统界面提醒，一次语音警告。车祸前的最后6秒内，方向盘上也未检测到司机的手。

听证会上，NTSB的调查人员出示了最新证据，提出了23项发现，并提出了9项新的安全建议。

该团队的一大发现是，车祸的部分原因在于Autopilot视觉处理系统的局限。特斯拉CEO埃隆·马斯克（Elon Musk）一直认为，自动驾驶汽车不需要激光雷达（一种可以建立实时3D模型的激光传感器），所以Autopilot系统的设计由摄像头系统、超声波传感器和前置雷达组成。

调查人员表示，摄像头的可靠性有限，黄先生车祸前偏离HOV车道就是一个实证。事实上，调查人员发现，黄先生的车在事故发生前的几天乃至几周内发生过很多次类似的危险。

此外，调查人员指出，特斯拉“没有提供一种有效的手段来监控驾驶员对驾驶任务的投入程度。”特斯拉目前使用扭矩传感器来检测车主的手有没有对方向盘施加力。

NTSB的调查还发现，Model X的前向碰撞预警系统并没有提醒黄先生注意即将到来的撞击车祸，也没有提醒车辆减速；事实上，Model X在撞击前还加速了，因为系统认定可以恢复到黄先生之前设定的75 mph的巡航速度。

NTSB表示，特斯拉没有设计应急系统来应对类似情况，还指责NHTSA没有要求特斯拉等公司在这样的事故中使用类似应急系统。

调查人员表示，如果特斯拉不增加新的安全措施，限制Autopilot只在其推广的功能之外使用，那么“未来发生事故的风险仍将存在”。

调查人员认为黄先生分心驾驶也很大程度上造成了车祸。他在车祸前玩手机游戏，“很可能”就是他没有避开障碍物的原因。调查组表示，诸如限制分心驾驶的功能或完全关闭智能手机等应对措施，将有助于降低与分心驾驶相关的车祸概率。

苹果确实有类似的驾驶模式，开车时可以关闭很多应用和功能，但NTSB委员会成员之一托马斯·查普曼（Thomas Chapman）表示，“坦率地说，不知道我的手机上有这样一个功能”。

“这当然是关键所在，更有意义的做法是默认设置成这样，更好地确保用户知道这一功能的存在。” 查普曼说道。

更糟糕的是，黄先生显然对Autopilot的性能过于自信，他在驾驶时玩游戏就能证明。特斯拉过去曾表示，过度自信对Autopilot的驾驶员来说是一种风险，这也是它在用户手册中提醒车主使用系统时要密切注意的原因。

九项新建议

NTSB的九项新建议是多向发出的，但没有特别向特斯拉发出，或许是因为特斯拉至今还没有正式回应它在2017年对另一起与Autopilot相关的致命事故的调查的建议。

相反，NTSB似乎更愿意要求其他政府机构介入并监管，借以影响特斯拉和其他汽车制造商的决策。

前四项建议正是针对NHTSA的，NTSB要求它开始对汽车制造商的前向碰撞预警系统进行测试，尤其是测试系统如何处理“常见的障碍”。NHTSA目前版本的评估程序，也就是所谓的新车评估程序，没有考虑到这一点，NTSB一些委员会成员对此很不满。

NTSB还要求NHTSA开始评估Autopilot的性能极限，测定该系统被过度使用的可能性。如果发现安全缺陷，NHTSA应该利用其监管权，确保特斯拉“采取纠正措施”。

NTSB还要求NHTSA与美国汽车工程师协会（Society of Automotive Engineers）合作，制定驾驶员监控系统的标准，以“最大限度地减少驾驶员的疏忽，防止对自动驾驶的自满情绪，并对可预见的自动驾驶滥用做出解释”，要求所有具备类似自动驾驶功能的车辆都采用这种技术。

在分心驾驶方面，NTSB建议苹果采取一项政策，禁止非紧急情况下在公司车辆中或在公司工作时使用智能手机和平板电脑。它还要求美国职业安全与健康管理局（Occupational Safety And Health Administration）帮助雇主提高对分心驾驶危险的认识，在雇主不遵守规定时介入。

NTSB还建议智能手机制造商开发更好的车内“勿扰”模式。这种模式启用后，“车辆行驶时自动禁用任何会分散驾驶员注意力的功能”（但允许该设备在紧急情况下使用），设置为默认启用。

建议有人听吗？

在听证会中，NTSB的调查结果和建议中贯穿着同一个主题——企业和其他政府机构基本上是在利用它缺乏自动驾驶实质监管权的弱点。

NTSB是一个独立的政府机构，它只有调查和提出建议的权力。后续还取决于其他各方的行动，但实际上之后各方并没有付诸行动。

特斯拉目前仍未正式对该机构881天前发布的建议做出回应。NHTSA也没有对NTSB之前提出的改进新车评估计划的建议做出适当回应。1044天过去了，加州交通局没有对NTSB之前关于改进碰撞减速装置的建议做出回应。