昨天在医疗群聊天，有位热心华裔美国医生张大夫转载了另一个华裔美国医生，严聪颖医生治疗新型冠状病毒的建议，对于医疗圈的业内人士，我觉得非常有参考价值，包括我们各种重症，神经重症，呼吸重症在临床处理过程中都可以参考。特别是里面提到的激素的使用，蛋白的使用，化验室指标需要注意的事项。

严大夫，毕业于上海，93年赴美行医，在美国行医近30年，拥有多个专科的行医执照，有很多的重症病人的治疗经验。在2009年墨西哥猪流感大流行期间，曾经治疗过12名重症患者。其中11例治愈。她在耶鲁完成呼吸科的规培训练，在华盛顿大学完成重症医学的规培训练。

以下就是严大夫的视频中的文字摘录，我分了更多的段，删去了部分没必要的重复内容。

1.抗生素（抗菌素）

现在网传大家好像非常关注淋巴细胞，在所有的炎症急性期，淋巴细胞升高是病毒感染，中性细胞增加是细菌感染（备注：这个是业内常识，不过这次新冠选择性攻击的是淋巴细胞，基本表现都是淋巴细胞猛降）。但是我认为不用太注意这一点。因为只要是重症病人，不管什么原因，只要他有休克、多器官衰竭，就需要用抗生素把它全覆盖。所以淋巴细胞上升不上升，关键在开始的时候看你有没使用最好的药物，也就是美国说的Big Gun。这个巨型武器就是万古霉素或者是哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟。如果患者还没有到需要插管的严重程度，血压也OK，就单纯的高流量吸氧就好 , 如果感染一般，那就是给左氧就行。因为国内有很多病人平时自己滥用抗菌素，也许全覆盖的高级别的抗生素更重要。如果条件允许的话，可以做血、痰、尿的细菌学培养，这个非常重要，因为加入患者对你最初使用的抗生素没有反应的话，你最初做的细菌学培养是决定于你48h以后改抗生素的重要参考依据。我今天了解到多数患者白细胞并不低于1，所以静脉用丙球我不会用。顺便说，关于静丙治疗，我认为不需要。静丙的冲击治疗有可能会增加患者的炎症风暴。从我的经验里，我们除了放化疗期间，基本上没有用静丙的。（备注，前期发的武汉多家医院的治疗方案，抗菌素使用要远高于严大夫认为的Big Gun，我们没有左氧，上的是莫西沙星，覆盖面要比左氧高好几个层级。所以严大夫也说她的只是建议，具体要临场一线医师来把握）

2.白蛋白

白蛋白如果降低是否需要及时补充？严大夫认为在所有的急性感染性休克的情况下，白蛋白都会低。为什么低？严大夫指出由于白蛋白在中和毒素。她建议查铁蛋白。因为铁蛋白是结合白蛋白的。所以可能体内白蛋白并不低，只是被中和掉，浪费掉了，所以这样的话补充白蛋白也是浪费。严医生的经验，如果给了白蛋白，过两天胸片全部就像洒了盐和胡椒，整个肺都会变成毛玻璃一样。

3.激素

什么样的患者需要用激素？不管是新型冠状病毒感染所导致的肺炎还是其他的肺炎，结果都是一样的。最终有可能会涉及到重症处理，已经有很多的研究证明激素没用。那么什么样的病人是需要用激素？如果原来患者是用激素的，这种情况下，你才需要用高剂量激素氢化可的松 50-100 mg 每️小时，而且还要尽快撤药。哪些患者使用激素会获益？CT上面有肺气肿，这种病人用甲强龙60mg Q6 H ， 一直到稳定。假如食道扩张也可以用。慢阻肺我会用，平时经常有支气管炎的病人，另外一个，抽烟的人，睡眠呼吸暂停的病人我会用。所以就是抽烟的、睡眠呼吸暂停的、慢阻肺的而且CT上有肺气肿的患者会用激素。

4.电解质

电解质要尽量调整到正常。电解质不正常会引起酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒引起的呼吸频率增宽，这种情况下，你要给碳酸氢钠，但是同时要补钾。这种患者，血液指标一天要检查两次。你如果看见今天一早的血钾比较低，你肯定要补钾上去。如果上了血液净化，就比较好平衡电解质。因为我看到大家上ECMO很少，而血液净化很多。所以建议大家，如果病人插管了PH值很低，怎么做呢？就是在CRRT开始的时候，你可以慢慢地把呼吸机的呼吸频率往下调，调到22-24，而且要同步辅助呼吸。如果不同步，单纯调呼吸频率是没用的。所以，很重的病人，要用肌松药，假设气道非常安全，也就是插管到位，血压也没问题，这种情况下，你可以打肌松药，假设患者呼吸不同步，甚至可以用静脉的滴注肌松药。酸碱平衡用血液净化来平衡，潮气量我选择是400到450那是最舒服的。你的压力给26到30，这种情况下是心肺功能最容易平衡。

5.干扰素

干扰素雾化，作为一个呼吸科的人我是绝对不会做任何的东西雾化的。我们都知道气道里面有粘液，粘液里面有细菌，你干扰素去干扰谁啊？你这个干扰素雾化根本进不到组织里面，就没作用的。而且你还不知道你雾化进去的会不会凝结更多的粘液，从而引起粘液球阻塞气道。所以我是绝对不会用干扰素，因为我觉得没用，没道理，没机制。

6.酸奶

我不提倡用酸奶。大部分的中国人都有萎缩性胃炎。其实萎缩性胃炎很大部分胃酸很多，这种病人大部分的食管都是扩张的，你只要去看一个病人的CT，从上到下，一个病人他的食管是扩张的话，他的蠕动力就有问题。你给他吃酸奶，他那个东西就粘在那里里。所以就好好吃三顿饭。

7.维生素C

维生素C对休克没用，所以不需要用。如果你是真的想增加病人的抵抗力，查铁蛋白，如果真的是非常严重的缺氧、贫血、血色素低，病人胃口不好，你可以静脉补铁。可以吃维生素。

8.血糖

血糖要规律监测，基本上我们会每小时一次，如果是在ICU里面。我不主张严格控制，把血糖控制在3.9-6.1mmol/L，如果那么紧的控制会对护士的压力很大。稍微高一些也可以的。

9.D-二聚体

如果D-二聚体高，那你要CT排除肺栓塞。如果D-二聚体是在医院里面，没有用，一个病人进来只要他的INR和血小板是正常的，在80以上，你得打肝素。不赞同用依诺肝素，半衰期比较长，容易引起出血。所以在这个时候让病人承受一下，用普通的肝素比较好。

10.肝功能

很多病人在休克的时候，低血压、缺氧的时候，都有一个休克后的肝功能突然升高，都不需要处理。一般肝功能先升高，然后胆红素接着升高。只要血压、缺氧控制好，肝功能是自己会下来的，不需要任何药。所有的补肝的药，只会增加肝脏的负担，千万不要用任何补肝药。另外，所有的重症急性呼吸窘迫综合征 的病人，都有一个肺动脉的高压，这种高压是因为缺氧引起的，所以因为肺动脉高压，右心衰，会有肝脏淤血。所以从这一点上，不要用任何的补肝药，它自己就会恢复。最要紧的是要控制补液量，最好的东西就是咱们的生理盐水，其他不用。

11.呕吐

病人的呕吐是容易被忽视的因素，病人心率、血压不稳，你不知道病人哪里不好，而且还插着管。其实可以试一下用止吐药。很多病人觉得恶心，但是没法表达，所以可以试试用止吐药。因为很多病人都是在打吗啡或芬太尼，很多都有恶心的感觉。增加胃蠕动，大部分这次肺炎的病人应该不会有肠梗阻的危险，当然也不能完全排除。如果怀疑有肠梗阻，还是要马上做的。可以用胃复安，一般讲5mg胃复安Q6h 还是比较安全的，10mg就需要谨慎。如果有肾功能不好的话要小心。（备注：胃复安超量会引起扭转痉挛）

12.心率

心率快不要用辅酶Q10，我比较喜欢用美托洛尔（倍他乐克）。可以从12.5mg一天两次开始。重症肺炎的心率控制，重中之重，必须把他的心率控制在70-80左右，然后其他的利尿剂都能继续走。如果心率、血压不稳的话，升压药也上了，倍他乐克不能用，那就用胺碘酮。这种情况下就救命了，救命要紧。必须控制心率，心率正常，左心室的搏出量就正常。心率超过90以后，左心室的搏出量就会降低，这样就会引起左心室充血，左心房增加，然后引起肺水肿。所以，心率控制在70-80是最理想的。因为如何以后要让病人醒过来的话，他会兴奋，然后心率会上去，所以要准备好有一点回旋余地。

13.祛痰

我查了乙酰半胱氨酸泡腾片。这是没有帮助的，也没有预防纤维化的作用。完全不要使用。

小结：

严大夫做为一个在美国规范化培训过的具有呼吸、重症上岗资质的老前辈，很多经验和说教对我们都有指导意义。包括呼吸机的调试，频率，包括血糖、电解质、心率的控制指标。包括雾化祛痰呕吐的建议。当然由于病人基本情况不同，国情不同，以及我们实际使用药物的不同，很多我们很普通的临床工作中已经优于了严大夫知道的用药，比如心率快我们会查一下原因，是窦性的还是其他原因？窦性的是不是因为发热导致。又比如心率快我们有缓蚀剂，有针剂等等。不过多数对于我们还是有参考意义的。不光适用于本次肺炎，也适用于以后我们照护重症病人的临床用药。有点深，只能对多数医务人员进行科普了！

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