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737MAX8的第一滴血,回顾印尼狮子航空610航班2018.10.29爪哇空难

印尼狮航PK-LQP号波音737-MAX8客机生前遗照

执飞JT610航班的机长为时年31岁、年资7年、总飞行时长6028小时(其中5176小时为驾驶波音737上获得)的印度籍飞行员巴耶·苏内扎;副驾驶是拥有5174小时总飞行时长(其中4286小时为驾驶波音737上获得)的印尼籍飞行员哈维诺。

181名乘客中包括12名印尼财政部的公务员,10名印尼审计委员会公务员,2名金融和发展监督处审计员,3名能源与矿产资源部公务员,3名印尼检察官,3名印尼高级警官,6名邦加-勿里洞省地区人民代表委员会委员以及3名印尼国家法院的法官(2人来自邦加槟港高等法院、1人来自高木地方法院),可谓是精英云集(总共38名公务员、3名警察和10名地方政府官员),另有1名原为职业自行车赛车手的意大利人安德烈亚·曼弗雷迪。

本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机二视图

两秒后,JT610航班的前轮离地,但此时机长一侧的驾驶盘震杆器被激活,提醒机组飞机即将失速,随后起飞形态配置警报声响起。

机长:“出什么事了?”

就这样,JT610航班以7°仰角、每分钟1000英尺的爬升率从苏加诺-哈达国际机场25L跑道起飞,麻烦也就此开始。

机长:“收起落架。”

副驾驶:“起落架收起!”

起飞后没多久,问题从6时20分44秒就开始凸显出来:

副驾驶:“自动刹车解除,指示空速不一致。左侧指示空速164节,右侧指示空速173节。飞机是否出现问题?我们需不需要返航?”

但机长并没有搭理副驾驶,而是继续操作飞机,也没有复述确认副驾驶的提醒。

副驾驶:“自动刹车解除了机长。”

机长:“确认,自动刹车解除。”

雅加达塔台:“狮航610,请联系东部终端管制。”

副驾驶:“狮航610明白。”

本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节2

而此时机长一侧的高度表显示790英尺而副驾驶一侧为1040英尺。飞机本身则正在遵循标准的ABASA 1C离场程序(SID)向西爬升,然后在6时21分45秒开始转向东北。

机长:“执行空速故障检查单程序。”

副驾驶:“你想请求爬升到什么高度,我觉得你应该顺风飞行。”

机长:“不行,向管制请求任意导航点(此时机长已经在驾机往左转弯,机长侧的高度表显示1310英尺而副驾驶侧为1540英尺。航向旋钮被转向左边)。”

副驾驶:“狮航610呼叫,让我们到某个等待点盘旋以应对现在的情况。”

东部管制:“狮航610 ,你们遇到什么问题?”

副驾驶:“我们遇到飞行控制问题。”

东部管制:“确认异常。”

副驾驶:“我们是否把襟翼收至1°?”

机长:“可以。”

副驾驶:“收襟翼至1°确认。”

机长:“准备接管驾驶。”

副驾驶:“待命。”

本厂长绘制的印尼狮航涂装的PK-LQP号波音737MAX8客机细节4

6时22分22秒,驾驶舱内发出“倾斜角过大”的警报声,一连响了两声,DFDR记录到飞机的滚转曾片刻达到35°。

1秒钟后JT610航班的襟翼完全抵达收起位置,自动的机头向下配平指令被激活了大概10秒,此间水平安定面配平从6.1减少到3.8个单位。

机长:“襟翼放下1°。”

副驾驶:“好的,襟翼放下1°确认。”(随后DFDR记录到襟翼开始移动。三秒钟后,DFDR记录到主电子配平将水平安定面向机头向上方向移动了5秒钟,俯仰配平逐渐的增加到4.7单位。)

6时25分27秒,由机动特性增强系统(MCAS)激活了AND系统2秒。机长控制飞机发出抬头配平指令6秒再次暂使停止了俯冲,可在13秒后,霸道的AND系统再次被激活长达6秒,飞机再度俯冲,机长不得不再次在6时25分46秒和6时25分54秒分别发出抬头配平指令7秒和1秒,再次打断了MCAS激活。MCAS系统不甘失败,又在6时26分整至6时29分29秒这将近半分钟的时间里又激活了三次,而每次都被机长用抬头配平指令打断。

6时31分整(此时机长因为和MCAS战斗得筋疲力尽,把操控权移交给副驾驶,而他自己负责和地面联络),MCAS系统再度发难,这次激活时间空前的长,达到8秒,俯仰配平从5.4单位变成了3.4单位。1秒钟后副驾驶控制飞机发布抬头配平指令1秒,俯仰配平变为3.5个单位。

机长:“东部管制,狮航610呼叫,本机高度表显示数值不同,无法确认飞行高度。”

还没等管制回答,飞机得MCAS系统再次在6时31分43秒被激活,直接把俯仰配平“砍”至0.3个单位,飞机开始向海面大角度俯冲。6时32分,机组和地面得联系终止,JT610航班宣布失联。

被救上来已经没有生命迹象的Syachrul Anto遗体

巴厘岛机场的负责人表示,此架飞机于10月28日运行JT43航班,从巴厘岛载客返回雅加达的飞行过程中,飞机起飞不久飞行员即请求返回机场。当时飞行控制系统曾险些导致飞机失控,驾驶舱内1名“搭便机”的轮休飞行员正确判断出问题,并让当班机组人员及时切断驱使飞机俯冲的发动机电源并将飞机控制权交予副驾驶,排除了险情,避免了事故发生。当时搭乘此航班的2名乘客表示,飞机发生多项令人烦恼和惊恐的问题。作为JT43航班乘客之一的阿隆·索坦托接受印尼电视台tVOne访问时表示,飞机刚起飞的数分钟内,曾数度突然下坠。

是次航班的另一位乘客蒂雅·玛达妮接受采访时说,飞机突然下坠,而后爬升,而后更剧烈地坠落并摇晃,客舱内气氛非常紧张,出事航班的飞行员在起飞后不久同样发出了返回机场着陆的请求。从航班状态监测网站上的数据来看,这两个航班在起飞后都出现了非常严重的高度和速度不稳定,但是这些数据还要通过飞机的黑盒子确认。印尼的Tempo新闻网发出的失事航班与控制塔间精确到分钟的对话内容显示,飞行员曾报告有飞行控制问题,且难以确定飞机所处高度。

来自美国国家运输安全委员会的小组,包括波音公司的专家加入了调查。印度尼西亚交通部适航主管亚必·利扬托称,已经对所有正在服役的波音737-MAX8进行检查,并将密切监视印尼其他使用波音737-MAX的航班,如果出现值得注意的问题,可能会做更多检查,如必要会将它们停飞。

据印尼国家运输安全委员会,失事客机在最后4次飞行时,飞行仪表已经发生故障,其中一次影响了迎角传感器和空速指示器的操作,失事航班出现了其中一个迎角传感器输入读数错误。据报道,狮航机务人员在接到迎角传感器数据不可靠的报修后,仅采取了清理管路的不当维修操作。根据空难的初步调查结果,制造商波音于11月6日发表声明称,将向飞机运营商发布操作手册通告,告知运营商如何处理迎角传感器输入错误读数的情况。波音通过调查发现,在空难发生时,由于错误的传感器数据,飞机防失速系统误以为是在失速(气流平衡被破坏)状态,波音737-Max客机自动降低机头,飞行员却无法使飞机从机头持续俯冲的状态中抬升,导致坠机。根据波音发布的通告,美国联邦航空管理局于7日对737-MAX 8发布适航指令,警告受影响的美国航空公司和外国适航主管部门。

【波音公司在设计波音737-MAX客机时,为能适用燃油经济性更高的LEAP-1B涡轮风扇发动机,将发动机派龙吊架的位置稍稍前移使其尽量远离地面,这导致飞机在较高攻角时俯仰变得不稳定,为了补偿这种现象,波音公司为飞机增加了防止失速的MCAS系统,以防止飞机机鼻过高而导致的失速。然而机头向上(AOA)传感器故障可能会导致MCAS系统认为飞机正在失速(其实并不存在抬头失速)而强行发出向下倾斜的改出指令。】

波音737-MAX防失速MCAS系统的设计和取证过程中,对于飞机失去控制的情况并没有给予足够的考虑,防错设计和冗余系统都应该是MCAS系统的必要因素。
波音改变了MCAS原本的设计,将允许其对水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度,相比原始安全测试文件中提到的运动幅度大幅提升。而这一改动并未及时在提交给FAA的相关文件中进行更新,因此FAA无法对这一变化的安全性进行重新评估;而波音没有检测到一个软件错误,这个软件错误导致波音737-MAX上的警示灯不工作,同时波音也没有向飞行员提供任何关于MCAS系统的信息,导致飞行员在面临危机时无法理解面临的情况。
印尼狮子航空方面的问题在于他们为当事客机安装的由一家佛罗里达公司提供的二手传感器存在故障,证据显示狮航维修人员在安装这一传感器时没有进行测试,并且类似的传感器失效事件已经在同一架飞机上发生过,而之前的航班经历了多项故障并被列为应进行调查的严重事故,但是机务人员仍然没有停飞这架飞机;
报告认为两名飞行员也存在问题,尤其是副驾驶,除了不熟悉流程外,在此前的训练中也发现副驾驶在操纵飞机时存在问题。副驾驶未能正确判断飞机哪一侧(传感器)的速度数据是对的,如果他作出正确判断的话,检查单上已经告诉他可以开启自动驾驶,这样一来就会停止由于错误信息导致飞行控制系统将机头下压导致的俯冲姿态。报告也提到,两名飞行员在面临同时发生的错误和警告时,进行应对时没有相互进行协调,机长在先后超过20次成功对抗飞机俯冲之后,将操纵飞机的权力交给当时已经紧张不已的副驾驶,事实证明副驾驶在当时根本没有保持飞机受控的能力。其后不久,飞机就坠毁在爪哇海中,机上189人全部死亡。

2019年3月22日,印度尼西亚鹰航空公司宣布取消价值49亿美元的波音737MAX客机订单。

PK-LQP号机性能数据

机型:波音737MAX-8

乘员:机组2人+载员200人(最大)

长度:39.52米

翼展:35.9米

高度:12.3米

空重:41145千克

最大起飞重量:79002千克

最大商载:20540千克

发动机:两台CFM国际公司LEAP-1B涡轮风扇发动机,单台推力117.3千牛

经济巡航飞行速度:839千米每小时

最大载重航程:3515千米

实用升限:10700米