作者：肿瘤防治科普团队来源：肿瘤资讯
它是生命的哺育者，也是生命的摧毁者；它一边连接着美丽和性感，一边又和死亡的威胁相通；它像是造物主一个带有惩罚意味的赐予，它的名字叫乳房……
最新数据显示，目前我国每年新发乳腺癌病例约27.9万，到2021年，中国乳腺癌患者将达到250万，发病高峰将提前至40-50岁。这意味着越来越多的女性将在疾病的迫使下面临失去乳房的威胁。
其实，乳腺癌的治疗不一定要以失去乳房为代价，保乳和保命并不冲突，遗憾的是很多人都不知道或存在误解。
近年来，乳腺癌外科治疗取得了长足进展，不但疗效提高了，治疗方式也有很大变化。随着对乳腺癌认识的不断提高以及生物学、免疫学研究的深入以及乳腺癌综合治疗水平的提高，传统乳房切除的治疗模式受到了前所未有的挑战。人们逐渐认识到，乳腺癌不仅是一种局部病变，而是一种全身性疾病。一味扩大手术切除范围并不是提高患者生存率的最科学合理的方式。
事实上，早在1990年，美国国立卫生研究院（NIH）共识会议就将保乳手术推荐为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的适宜治疗方法。对于早期乳腺癌，保乳手术与乳房权全切手术效果相当，远处转移率及生存期无显著差异。同时，保乳手术相对于乳房切除后重建具有创伤小、出血少、感染率低等优点，使患者的生命质量得到提高；而且还保留了女性的第二性征，大大减轻了女性的心理创伤。
随着越来越多的研究证实保乳手术的安全性及优越性，世界各地保乳率逐年上升。然而，在我国，保乳手术的开展情况并不容乐观。数据显示，美国早期乳腺癌患者保乳率高达60-75%，与之形成鲜明对照的是，中国大陆地区的保乳率普遍在10%-15%左右徘徊，中美乳腺保乳手术比例相差6倍。
何为保乳，何为全切
乳腺癌手术治疗的方式有很多，大致可以分为两类，即保乳手术和乳房切除手术。
保乳手术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房，保留皮肤、乳头乳晕复合体。
乳房切除术有不同类型的术式。目前使用较多的是乳腺癌改良根治术，即切除乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体）、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜，但会保留或部分保留胸大肌、胸小肌。
为什么中国有那么多乳房没有得以保留
统计数据显示，1999年-2008年10年间我国乳房切除术比例为88.8%，也就是说绝大部分乳腺癌患者的治疗都以失去乳房为代价，而在美国，乳房切除比例仅为36%。
中国保乳手术比例缘何这么低，主要基于以下几个原因。
首先，患者对保乳手术的效果存在担心和偏见。Zhang等【1】对1264例早期乳腺癌患者问卷调查结果进行了分析，其中只有7.3%的患者希望接受保乳手术。理由是担心保乳手术切的不够干净彻底，留下复发的隐患，因此对保乳手术心存芥蒂，认为这无疑于在身体里埋下一颗定时炸弹。用很多患者自己的话说，就是“保乳事小，保命事大”。
其次，中国不同规模医院医疗设备、技术水平存在差异。开展保乳手术的医院应具备对切缘进行组织学检查的相关设备和技术，保证切缘阴性；并具有保乳术后放射治疗的设备和技术，术后放疗可以防止和减少局部复发，提高患者远期生存率。许多地方或基层医院尚不具备开展乳腺癌保乳手治疗的条件。
再次，与改良根治术相比，保乳手术后患者需要放疗，这对一部分行改良根治术后不需要放疗的患者而言，增加了医疗费用。因此经济水平也是原因之一。Nguyen等【2】的一项入组3937例的队列研究显示，较低的社会经济水平和更大的肿瘤直径与更低的保乳可能性相关。
还有，西方女性乳腺癌筛查普遍，大部分患者诊断时是0期或Ⅰ期的早期乳腺癌，采用保乳手术的可能性较大。反观中国，没有完善的女性乳腺癌筛查项目，大部分女性摸到乳房肿块才就诊，诊断时已处于Ⅲ期或更晚，符合保乳手术适应证的患者相对较少。此外，保乳手术对肿瘤体积与乳房体积的比例是有要求的，西方人相对较大的乳房体积也是保乳手术更普遍的因素之一。
保乳手术实施的优势
总结起来，保乳手术相较乳房全切手术的优势可以归纳为保留了完整的外形和第二性征、心理及生理创伤更小、生活质量更高、预后与全切相当甚至强于全切。
1、乳房是女性第二性征，是女人所以成为女人的重要原因，是美和性感的象征。切除乳房一定程度上是对女性美的权力的剥夺，是对外观的改变，也是对心理的创伤。据某国内知名肿瘤医院统计，乳房切除术患者术后性心理障碍比例高达85.9%（保乳术只有19.5%）。另一个值得关注的问题是，乳腺癌的发病呈现年轻化的趋势，而年轻的患者对于美的要求显然更高也更持久。
相比之下，保乳手术则可以最大限度地保证外形的美观。从技术层面来讲，目前的保乳手术在保证疗效的前提下，切口越来越小、越来越隐蔽。许多医生会沿着乳晕做一个很小的切口，取出肿瘤组织，基本不破坏乳房外观。所以说相较全切，保乳带来的是更美的外观和更小的心理创伤。有研究表明，保乳术后抑郁的发生率明显减少，坚持积极治疗的比例更高。
2、从手术过程来讲，保乳手术相对于乳房切除后重建具有创伤小、出血少、感染率低等优点。从术后状况来看，全切术后，由于皮下组织损伤、部分脂肪被移除，局部皮肤会变薄，易破损。另外，全切术导致两侧胸部重量不对称，一侧的肩膀会逐渐高于对侧，一侧的肋骨相比对侧也会向前突起。如果手术中切除了胸大肌，那么这一侧胸脯和上肢在日常用力时都会很受限制。相比之下，保乳手术有助于身体保持更好的受力平衡，在减少脊柱侧弯，使得双侧肋骨对称、双侧上肢力量均衡等方面都优于全切。因此，可以说保乳手术最大限度地保证了患者的生活质量。
3、相较于外形的美观、生活质量的改善、副作用的减轻，疗效、预后显然是更为重要和核心的衡量指标。而令我们欣慰的是，那个“外形更美、创伤和副作用更小”的选择恰恰也是“预后更好”的选择。研究表明，在早期乳腺癌的治疗中，保乳手术与改良根治术治疗效果相当，远处转移率及生存期无显著差异，在联合放疗和新辅助化疗的情况下，保乳手术的预后甚至可能强于全切。以下为您详细阐述。
保乳手术和全切远期疗效一致或效果更好
诸多临床研究结果均证实，对于早期浸润性乳腺癌，保乳术联合放疗与改良根治术治疗效果相当，远处转移率及生存期无显著差异【3,4】。
新英格兰医学杂志发表有关早期乳腺癌治疗的随机、大样本、长达20年的随访报告。 Veronesi等的一项随机对照研究报道了701例乳腺癌保乳手术和根治术后20年的随访结果，癌肿均不 >2 cm，生存率分别为58.3%和 58.8%，局部累计复发率分别为8.8%和2.3%，死亡率为41.7%和41.2%，乳腺癌所致死亡率分别为26.1%和24.3%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的。
在联合放疗和新辅助化疗的情况下，保乳手术的预后甚至可能强于全切。
荷兰的一项纳入37201例原发乳腺癌患者的大数据长期随访观察研究，比较保乳联合放疗的患者和全乳切除术后患者的10年生存率。研究结果表明，整体队列中，保乳组的10年总生存率显著优于乳房切除术组，且不同TN分期的亚组结论一致；两组的10年无远处转移生存率无明显差异，但T1N0亚组中，保乳联合放疗的10年无转移生存率显著高于乳房切除术。
这提示我们，对于那些符合保乳适应症的患者，特别是T1期的患者，接受保乳手术可获得和全乳切除相似、甚至更好的疗效。至此，患者“保乳不利于保命”的顾虑可以打消了，保乳和保命完全可以兼得。
哪些患者适于接受保乳手术
保乳手术适用于有保乳意愿，乳腺肿瘤能完整切除，肿瘤大小与乳房的比例合适，且未侵及胸肌及皮肤的患者。其中要考虑很多适应证，总体来说，就是肿块小一些、孤立一些，肿块距离乳晕等中心位置较远，女性乳房大小适中。
如果肿块分散，遍布很多不同部位，那么一定不适合保乳。根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》要求，保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗；妊娠期需放射治疗；病变广泛，无法完整切除；最终切缘阳性（有肿瘤残留）。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm，患者并发有累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
综上所述，越来越多的研究证实了保乳手术的安全性及优越性，保乳手术成为早期乳腺癌的推荐手术方式。随着技术的不断改进和患者认知的不断提高，未来保乳手术定会惠及更多的乳腺癌患者。
专家有话说
关于全切和保乳的选择，本期美中嘉和特邀新加坡著名乳腺专家王光伟医生为大家分享。
“乳房”对于女性的重要性不言而喻。对于乳腺癌患者，“保乳”和“保命”也不一定是道单选题。随着外科手术技术、设备的发展，保乳手术和同期再造手术是乳腺癌患者更理想的选择以及未来发展的趋势。根据国际专业机构数据统计，保乳患者的长期生存率、复发率与接受根治手术的患者是相同的。中国的乳腺癌患者可以根据富有经验的医生的专业判断，在符合条件的情况下，选择保乳手术和同期再造手术。在尽可能多的国家和地区，尤其在中国，提高乳腺癌患者和家属对“保乳手术”的认识，让他们意识到自己可以有更多的选择，既确保“安全”又维护“美观”，这是我一直以来的工作目标，也是我的愿景。
参考文献
[1]Zhang L, Jiang M, Zhou Y, et al. Survey on breast cancer patients in China toward breast-conserving surgery. Psychooncology. 2012;21(5):488-495. DOI: 10.1002/pon.1922
[2]Nguyen BC, Alawadi ZM, Roife D, et al. Do socioeconomic factors and race determine the likelihood of breast-conserving surgery? Clin Breast Cancer.2016;16(4):e93-e97.DOI:10.1016/j.clbc.2016.05.008
[3]Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, et al. Proceedings of the consensus conference on breast conservation, April 28 to May 1, 2005, Milan, Italy. Cancer. 2006;107(2):242-250. DOI: 10.1002/cncr.21988
[4]Litire S, Werutsky G, Fentimani S, et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial.Lancet Oncology. 2012;13(4):412-419.DOI:10.1016/S1470-2045(12)70042-6