作者：成海军，民政部培训中心（北京社会管理职业学院）民政政策理论研究所所长、教授，博士
摘 要
我国从2005年开始探索的居家和社区养老服务具有公共服务的性质，体现了国家、社会和家庭对养老责任的共同负担，适应我国当前“未富先老”的国情。既具有就近、便捷、低成本、有利于促进就业和新型服务业的优势，同时又有社会认同度不高、服务项目单一，受益人群偏少、服务经费不足、专业人才缺乏、资源效率低下、市场化运作不够、优惠政策不到位等不足。未来应从国情出发，拓宽社区养老服务资金渠道，形成多元化投入机制，建立完善服务设施和平台，推进人才职业化和专业化，给予优惠政策支持来发展居家和社区养老服务业。
1999年我国步入老龄化社会以来，老龄化带来的压力不断加大。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.49亿人，占总人口的17.9%；65岁及以上老年人口达到1.67亿人，占总人口的11.9%。
近年来，由于人口老龄化和家庭小型化，传统的多子化家庭结构逐渐变成了少子化的“核心家庭”结构。一对夫妻要奉养四个老人并抚育孩子，子女赡养老人的压力大大增加。
随着老年人口比重的不断加大，社会化养老服务的需求愈发旺盛。目前我国处于社会主义初级阶段，政府和社会无法投入大量资金到养老服务业。未来一段时间内，居家和社区养老服务将在我国占据主流，发挥出重要的作用。
一、我国居家和社区养老服务模式的探索
居家和社区养老服务有别于机构养老服务模式，是一种具有公共服务性质的社会化养老服务模式。该模式以社区为依托，以日间照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文化娱乐、心理慰藉等基本服务为主要内容，以上门服务和日间照料为主要形式，把居家养老与社会养老有机结合起来，体现了国家、社会和家庭对养老责任的共同承担，适应了我国当前“未富先老”的国情。
我国对居家和社区养老服务的探索，一方面受到国外特别是英国社会照顾实践的启发，另一方面则来自于我国市场经济体制的建立以及与之相适应的社会福利服务制度的转型。
2004年，北京、上海、广州、南京、杭州等大城市开始“居家和社区养老服务”探索。2016年7月，民政部、财政部印发《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》（民函〔2016〕200号），选择部分地区和城市进行居家和社区养老服务改革试点。
截至目前，中央财政已安排四批资金支持开展居家和社区养老服务改革试点，在七大领域可以获得支持。试点城市普遍在社区养老服务中心或站点开展日间照料服务，由社区服务人员为老年人提供助餐服务、健康指导、文化娱乐、日间照料、呼叫服务、心理慰藉等服务。
在服务方式上，各地有一些自己的经验做法，如北京推出96156生活服务热线，运用声讯、信息技术整合全市企业为老人提供100多项服务（参见图1）；大连实行家庭护理员一对一、一对多的上门服务；广州实行“五定”服务模式(定人员、定对象、定时间、定地点、定项目)。许多试点城市建设社区服务网络，如南京市整合社区服务资源，将社区服务的内容、形式、收费标准、服务机构以及服务监督等信息公开。
二、我国居家和社区养老服务的现实优势
推进居家和社区养老服务，是破解养老服务难题、加快发展养老服务、扩大就业和促进经济增长的重要途径。居家和社区养老服务在我国有诸多优势。
一是居家和社区养老符合我国国情。
随着高龄化、少子化、空巢化的加剧，跨地域职业流动，使子女在照顾父母方面力不从心，空巢老人越来越多，家庭对老人的照料日趋弱化。现有养老服务的供给不足和不平衡发展面临严峻挑战。
截至2018年底，全国有各类养老服务机构和设施15.5万个，其中，注册登记的养老服务机构3万个，社区养老机构和设施4.3万个，社区互助型养老设施8.3万个；各类养老床位合计745万张，每千名老年人拥有养老床位仅30.9张，[6]社会化养老机构服务设施和服务水平大大滞后于养老需求。
二是大多数老年人愿意就近获取“家门口”的社区服务。
社区的“嵌入式”“小型化”“多功能”养老服务设施，离家近、收费低、环境熟悉，是大型养老机构所无法比拟的。提供社区“家门口”的服务，老年人既能生活在熟悉的家庭和社区环境中，又能得到就近、灵活、便捷、低成本的社会化、专业化服务和照护，满足大多数老年人安土重迁习惯和与家人团圆的情感需求。既享受专业服务，又享受天伦之乐，普遍受到老人们的欢迎。
三是居家和社区养老服务费用较低。
居家和社区养老服务借助于城市社区养老服务网络支撑，以少量资金投入即可启动，不必花费大量资金兴建养老院、购置养老设施，是一种符合国情的、经济实用的养老方式。
四是有利于促进就业。
我国现有养老服务队伍不足30万人，面对日益增大的养老服务需求，要达到《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中的1000万养老服务人员的目标，社区养老服务对促进就业和养老产业发展提供了广阔的空间。
从产业角度看，社区养老服务作为联系养老服务业、老年用品和老人需求之间的“平台纽带”，拓展和带动了相关产业和服务的供需对接，成为老人生活需求和文化交流的平台。社区养老服务引入社会组织、家政和物业等企业提升为老服务的质量；企业可以通过持续服务发现一些新需求，挖掘服务和产品市场。
五是居家和社区养老服务符合国际化养老发展趋势。
二战以后的一段时间里，欧美国家采取集中供养的办法，解决对老年人的福利服务问题，通过兴建大量老年福利机构、护理院，来提供院舍照顾。但是，这种照顾模式成本高、环境单调、探访不便、财政不可持续。
20世纪60年代，出现了“回到家庭和社区”的趋势，很多国家进行了社会福利改革，尝试社区照料模式，把养老照料服务重点放在居家和社区。目前，世界大多数老人在居家和社区养老，即使在欧美等发达国家和高福利国家，居家和社区养老也是主体。
三、我国居家和社区养老服务的实践方式
从2001年开始，我国一些大城市陆续开展居家和社区养老服务探索，主要通过上门服务和日间照料等形式为社区老人提供服务（参见图2）。目前，主要有以下几种运作方式：
一是政府主办，街道社区组织队伍承接具体服务。
地方基层政府运用财政资金和自筹资金扶持社区居家养老服务，区街居建立相应的管理机构，聘用公益性岗位人员为老年人提供社区养老服务。以街道或社区居委办公用房或租借房为社区居家养老提供服务场所。这是全国比较普遍的做法。
二是由社区养老机构承接养老服务。
政府委托养老机构，利用养老机构提供的场地，雇佣工作人员，通过建立日间照料中心，社区服务站（点）等方式，为老人提供居家和社区养老服务。
三是政府委托社会组织承接服务。
政府提供场地和社区服务设施，选择从事为老服务的社会组织或企业运营开展养老服务。如北京、长沙、武汉、兰州等地，开展居家和社区养老公益项目，明确服务对象、服务内容、服务人员、服务质量等内容。有些非营利组织还采取品牌化和连锁经营的形式。
四是政府出资向企业购买服务。
政府把居家和社区养老服务券（卡）或补贴资金直接发给烈军属老人、“三无”对象和城市特困群体，由这些群体向社会组织和企业购买自己所需要的居家养老服务。如北京市通过发放居家养老（助残）券（卡）方式，为老年人（残疾人）向市场购买服务。武汉、温州等地区也采取类似方法。
五是邻里互助开展“一对一”养老服务。
北京、浙江、江苏、甘肃等地整合协调社会资源，通过企业和社会组织，在社区构建“虚拟养老院”。随着非营利组织增多，更多地方逐渐把居家和社区养老服务交给社会组织承接。很多地方可能同时并存多种居家和社区养老服务方式。
六是“城企联动普惠养老”方式。
城市政府和企业双方签订合作协议，支持社会力量参与养老服务，重点支持养老服务骨干网和专业化养老服务机构；城市政府提供土地、规划、融资、财税、医养结合、人才等一揽子政策支持包；企业按约定承担公益，提供普惠性养老服务包，向社会公开，接受监督。解决老年人尤其是中低收入、失能半失能老人面临“买不到、买不起、买不好、买不安”的问题，让更多的人享受养老服务，就近可及、普惠公平。南昌、郑州、武汉等7个城市作为首批试点。
四、我国居家和社区养老服务面临的困境
目前，我国居家和社区养老服务处于起步和试点示范阶段，服务供给不足、服务不平衡、质量不高，不能充分满足老年人多样化的服务需求。
一是服务项目单一。
当前全国各地开展的居家和社区养老服务，普遍存在着服务内容少、服务层次低、服务时间短等问题，在服务内容方面，主要是家政服务，日常照料、上门服务、康复护理、精神慰藉等少数项目，但是，缺乏心理疏导等个性化的服务内容。服务内容、服务行为和服务标准还缺乏相应的规范和统一的标准。
二是受益人群少，服务覆盖面较窄。
大部分地区主要通过政府直接或间接为“三无老人”和失能半失能老人购买服务，其他服务对象享受比较少。截至2017年底，全国社区服务中心（站）覆盖率25.5%，其中城市社区服务中心（站）覆盖率78.6%，农村社区服务中心（站）覆盖率15.3%。
三是服务经费严重不足。
目前，我国居家和社区养老的经费主要由政府部门筹集，社会资金不足。政府部门经费紧张和基层社区的经济困难，成为大多数欠发达地区和贫困地区开展居家社区养老服务工作的瓶颈。
四是市场化运作环境尚未形成。
目前，全国各地运行的居家和社区养老服务，总体上以政府推动为主。民间资本参与居家和社区养老服务，在土地使用、财政补贴、税收优惠、金融支持等方面享受不到优惠政策，制约了民间资本进入养老服务业的积极性。
五是服务专业人才缺乏。
调查显示，目前我国居家养老服务护理人员90%来自于农村地区，大部分是小学和初中文化，没有经过专业培训直接上岗。护理员的职业认同感和归属感差，普遍认为自己从事的是“强度大，工资低，社会地位低”的职业。一些专业护理人员宁可做小时工，流失到其他服务行业，也不愿做居家和社区养老服务工作。
六是服务设施不完善。
很多社区缺乏养老服务专业设施，一些大城市的中心小区，由于土地和房产昂贵，社区养老服务设施缺乏长期规划，没有足够的场地开展居家和社区养老服务工作。截至2017年底，全国共有各类社区服务机构和设施40.7万个，其中社区服务指导中心619个（其中农村16个），社区服务中心2.5万个（其中农村1.0万个），社区服务站14.3万个（其中农村7.5万个），其他社区服务设施11.3万个。很多地区社区单位的养老服务设施不对外开放，造成社区服务资源的“条块分割”，普遍存在重视部门利益和单位内部享用、缺乏社区资源共享的问题。
七是优惠政策和配套措施不到位。
目前居家养老政策仍是粗放型的，存在政策不完善、监督不到位、规划滞后的问题，极大地制约了该项工作的发展。居家和养老服务的进一步发展，涉及多重制度的构建，如养老保险、养老服务、医疗保险、养老服务评估、市场监管以及税收优惠政策等。
八是居家和社区养老服务的社会认同度不够。
社会大众对居家养老服务的认识不足，表现淡漠。很多地方的老年人对居家和社区养老服务的内容了解不多，认为政府购买服务就是免费的，对养老“花钱买服务”的理念和消费习惯还没有形成。
五、我国居家和社区养老服务视阈下的各方关系
我国居家和社区养老服务体系由政府、市场、社会等多种要素构成。推进居家和社区养老服务，必须处理好各方关系。
第一，政府主导，厘清责任。
政府主导是社会养老服务体系建设的基本原则，在居家和社区养老服务体系构建中有不可替代的作用，也是其他机构和社会组织所无法比拟的独特功能。政府的职责，一是制定发展规划，出台相关政策；二是保基本、兜底线、建机制；三是培育市场和监督职责。政府主导意味着“政府是路灯”，又是“红绿灯”，但是不能包办和替代。随着政府职能转变，应在政府指导下走社会化和市场化的路子。
第二，社会参与，提供服务。
居家和社区养老服务需要社会各界的参与，其中包括基层政府、社区企业和社会组织等。基层街道和自治社区是居家和社区养老服务的主要组织者，要主动引导和鼓励社会力量兴办社区养老服务设施，提供养老服务供给。社会组织贴近基层百姓，运营成本低、发挥效率好、提供服务周到，在居家和社区养老服务中具有独特的作用。
第三，市场推动，促进供给。
逐步提高市场化水平，培育养老服务市场，是我国居家和社区养老服务的健康发展方向。应发挥市场的决定性作用，放开养老服务市场，充分发挥民间资本在居家和社区养老服务业中的作用，探索与当地经济社会发展水平相适应的社区养老服务运行模式和机制。
一是通过购买服务、合同外包、委托等多种形式，鼓励和支持企业和个人从事居家和社区养老服务。二是减免社区养老服务机构的税费。三是改进金融产品，支持养老服务业发展。四是增加土地供给，按照市场机制运作。
第四，服务全面，多样运营。
发展居家和社区养老服务要根据老年人的多种类多样化多层次需求，体现以老人为中心的服务理念。居家和社区养老服务的内容包括老年人的多种需求，如生活需求、安全需求、受尊重的需求、求知需求和自我实现的需求等，是一个完整的服务体系、健康服务体系和精神服务体系。在市场经济较发达、收入水平较高的地区，采取政府购买、企业市场化提供服务的方式；在社会组织较活跃的地区，采取非营利性组织参与的供应方式；在欠发达地区，应由政府主导，发挥区、街、居机构职能，组织力量为老年人提供服务。
六、我国居家和社区养老服务的发展路径与对策
发展居家和社区养老服务是我国社会养老服务体系建设的重大转型，也是积极应对人口老龄化的重大战略。分析和借鉴国内外居家和社区养老服务经验和做法，从我国国情出发，探索解决居家和社区养老服务的资金、人力、设施、运作环境等问题，提出发展路径和对策。
第一，拓宽资金渠道，形成多元化投入机制。
逐步形成政府、企业、非营利机构和家庭等四方投资的格局。
一是加大政府经费投入。政府是居家和社区养老服务资金投入的主体。应在现有财政预算科目之外，增加“居家和社区养老服务”科目，形成自然增长机制。
二是鼓励社会力量参与居家和社区养老服务提供。探索公办民营、民办公助等方式，尝试以独资、合资联营等形式参与居家和社区养老服务。
三是倡导社会捐赠，建立居家和社区养老慈善基金。社会捐助是居家和社区养老服务资金的重要来源，通过完善捐助资金等相关措施，促使企业和慈善力量参与养老服务。
第二，推进社区养老服务人才的职业化和专业化。
居家和社区养老服务人才分为管理人才和护理人才。前者为具备专业知识和技能，具有管理工作经验的人员；后者为具备护理知识、具有专业资质、执业资格的专技人员、心理咨询师和养老护理员等。
一是推进专业教育，培养专门人才。通过招生、收费、基础设施建设等方面的扶持，鼓励相关院校设立养老管理与服务等专业，增加招生规模。
二是强化技能培训，提高专业水平。对现有社区养老服务人员进行技能培训，健全培训制度，形成培训和服务体系。
三是提升职业声望，增强服务队伍的稳定性。宣传居家和社区养老服务的作用，改善专职服务人员的工资待遇，增强职业的归属感和荣誉感。
四是与再就业结合，建立基本服务队伍。通过培训吸纳下岗职工和城镇化人员参与社区养老服务，为居家养老服务提供基本服务队伍。
五是发挥社会组织力量，引导志愿服务。通过“时间银行”，整合社区志愿者队伍，参与社区养老服务，探索养老服务方式。
第三，建立完善服务设施和平台。
一是将社区养老服务设施纳入城市公共服务设施规划，同步规划和建设。
二是有效整合社区现有社区养老服务资源。盘活资源，建立一站式服务大厅，为社区老人提供相应服务。促进社会单位内部设施对外开放，将驻区单位的养老资源纳入居家和社区养老使用范围，实现资源共享。
三是建立社区养老信息服务平台。录入每位老人的基本情况，为老人建立标准化电子健康档案、服务需求等信息库。提供为老服务热线、网络系统等服务，实现紧急呼叫网络与公共服务平台对接，如北京市建立96156社区服务平台。
第四，给予优惠政策和配套措施支持。
现行的各类政策指出，要大力发展社区养老服务业，提供公租房，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行、老年大学等服务的机构给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持。从我国居家养老服务的情况看，除了上述优惠政策外，还应重点给予以下支持。
一是建立居家和社区养老服务管理体系。将居家和社区养老服务发展成为最基本的养老方式，建立与之相适应的管理体系。
二是建立服务评估和行业监督制度。对服务机构、内容、人员和质量等实施全过程监控。
三是制定优惠政策，鼓励与老人同住。如香港、新加坡等地对与老人共同居住者实行税收减免政策和购房优惠，认同其所履行的赡养老人和提供养老服务的责任与义务。
四是完善相关的配套制度。通过健全法制体系、标准体系、规则体系和服务体系等制度，对服务对象、服务标准、服务机构、管理监管、服务人员等做出规范和要求。
本文参考文献从略，完整版刊载于《新视野》2019年第4期。