案例回放
不安全操作导致船员死亡
2015年1月某日，载运散装吊机的广州籍“Y”轮自江苏省南通港启东港区驶往新加坡。
凌晨2时许，二管轮在集控室主机排温监控板上发现左主机2号气缸排温过低。经轮机长与大管轮商讨，初步认定左主机2号气缸喷油器或高压油泵存在问题，随即将左主机停车进行修理。
大管轮、二管轮和机工李某开始拆换左主机2号气缸喷油器和高压油泵。3时40分，2号气缸喷油器和高压油泵更换结束后，大管轮操作左主机试车，观察左主机运行情况；李某按大管轮指示去关闭备用滑油泵进出口油阀；轮机长将换下来的气缸喷油器和高压油泵拿到工作间检查。
不久，正当值班机工李某关闭备用滑油泵进出口油阀时，听到左主机“嘭”的一声异响，回头发现大管轮躺在走道地板上，双手按在腹部喊痛。李某将大管轮扶到机舱集控室，并将大管轮受伤情况向船长报告。
轮机长继续检修主机，最后检查出左主机2号气缸高压油泵定时微调螺丝松动，导致2号气缸喷油定时改变，进而造成2号气缸排温过低。轮机长在调整喷油定时后，左主机2号气缸排温过低的故障被排除。
3时45分，李某发现大管轮肛门附近有伤口，流血不止。此时大管轮已躺在集控室地板上，疼痛难忍，呼吸急促，无力说话。船长向公司报告大管轮伤情，协调紧急医疗救助事宜，同时电话咨询公司驻地广州海员医院，并按医院建议对大管轮进行急救。
9时15分，大管轮呼吸突然变微弱，瞳孔有扩大迹象。10 时许，大管轮经救治无效死亡。
原因分析
未遵守操作要求 安全防范意识不强
海事调查发现，引发此次事故的主要原因是大管轮未遵守《8320型船用柴油机使用保养说明书》的要求，对松动的试验阀及时进行检修或更换新备件，且安全意识不强。
据了解，主机试运行时，大管轮有蹲在左主机1号气缸上检查的行为，当1号气缸爆燃时，高压高温气体通过松动的试验阀喷出，大管轮肛门部位受高压高温气体冲击，导致肛门部位灼伤、撕裂，并透过肛门使腹内脏器破裂，最终造成大管轮死亡。此外，调查也发现以下促成事故发生的因素：
1
一是现有主机检修踏板(平台)对正常身高人员检修主机存在困难。
2
二是“ Y ”轮轮机部没有对在日常的主机检修保养工作中的不当行为进行制止，也没有进行安全风险评估。
3
三是船公司对船员的技能和安全意识的培训把关不严。
4
四是8320ZCD-6型船用柴油机在设计上存在不足，没有充分考虑检修的便利性，且《8320型船用柴油机使用保养说明书》内容简单，安全提醒不足，部分内容不满足相关技术标准要求。
调查官点评
强化船舶安全管理体系监督检查
针对此次安全事故，交通运输部海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：
这是一起大管轮未遵守船舶设备维修保养操作要求，安全防范意识不强，在无人协助情况下采取不安全操作方式，受伤严重并导致死亡的水上交通安全事故。我们应该吸取事故教训，并注意以下几点：
首先，航运公司等相关部门应严格、有效地落实安全管理体系运行制度，督促船舶认真执行作业规程，严控风险源头。
其次，航运公司应督促船舶检查、整改船员不安全行为，重新审视各项规章制度和操作规程并检查其在船上的遵守情况，对类似装拆喷油器等经常性开展的检修作业实施安全作业许可，分散安全管理风险，避免因个人或独立作业的小组因违章作业或安全意识不强、疏忽导致事故的发生。
最后，船舶安全管理人员和各岗位船员应严格遵守日常操作规章制度。部门长应在实践中紧密结合船舶设备等现状，积极开展安全检查，在体系运行过程中不断完善船上现有操作规程和操作须知，确保安全管理体系有效运作，避免出现文件要求与实践过程脱节现象，谨防人的不安全行为。
为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国水运报推出“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，联合中国交通报推出”以案为鉴 打造本质安全“专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。
专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。
来源：中国交通报
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轰隆！一艘5万吨货轮撞上码头！…塌了
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