健康体检排行榜中，排名第一的弃检项目，非直肠指检莫属，39％的体检者会主动放弃。在医学界，直肠指检也叫肛诊，被戏称为“一指禅功”，是一种无需任何器械，仅凭医生一根手指，就能令常见肛肠疾病和生殖系统疾病“原形毕露”的检查方法。

小到息肉、痔疮，大到直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、肛管癌等，都可以通过医生的一根手指摸出来。在延误治疗的病例中，有八成以上的患者都是未作此项检查造成的。

还在犹豫做不做这项令人害羞的直肠指检？不妨先来看一个肛肠疾病的案例。

王女士在单位的例行体检中，常常像大多数女性一样，跳过直肠指检。2018年，发现肛门附近肿胀，原以为是痔疮，自行买过一些药物来缓解症状。但擦过药膏后，肛门肿块仍旧反复发作，一年后才到医院正式就诊。经直肠指检、病理活检、肠镜、盆腔MRI等检查，确诊是肛管癌，目前属于中期。

（肛管癌顾名思义是发生在肛管部位的癌，包括解剖肛管和外科肛管。外科肛管是从肛门到肛管直肠，距离大概约5-6cm，解剖肛管实际上是从齿线到肛门缘这一段大概3cm的肛管，所以肛管癌从狭义上只是发生于在齿线到肛缘3cm的癌症。）

红圈处为肛管癌

王女士及家属希望通过国际多学科会诊，寻求最适合的治疗方案。一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家们会给出怎样的治疗建议？

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

诊断

肛管癌，cT2N0M0，IIA期

病情介绍

患者，女性，52岁

2018年9月起发现肛门肿块反复发作，2019年9月9日于外院就诊，活检病理：（肛门皮肤）鳞状细胞癌。

2019年9月，直肠指检截石位3点扪及直径2cm的硬块，皮肤疤痕样改变，指套无血迹。

2019年9月29日，肠镜：升结肠肿物。病理：（升结肠）管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

2019年9月30日，盆腔MRI增强：肛管内弥散受限改变，恶性肿瘤待排，子宫及双侧附件切除术后，附见左侧股骨颈周围软组织轻度肿胀。胸部CT：无转移；上腹部增强CT：肝脏乏血管结节灶，考虑小囊肿可能。

外院建议行术前新辅助放化疗。

现外院2019年10月1日起已予以化疗。

现患者一般情况可，肛门口排便时疼痛，一天3-5次排便，稀便，无血，无腹痛，小便正常，近半年体重稳定。

目前，身体状况尚可，ECOG 1. 腹软，无疼痛。

既往病史：高血压10年；糖尿病10年；系统红斑狼疮25年；十年前患者因子宫出血行子宫及双附件切除术；青霉素过敏。

讨论时刻

肛管癌可否采用化疗？

该患者未远处转移，处于T2期。根据《NCCN 肛管癌和肛周癌临床实践指南2019.1版》， 对于未远处转移的肛管癌，建议用丝裂霉素为主的化疗方案，并考虑若出现耐药性问题，可采用顺铂为主的治疗。

该患者的系统性红斑狼疮是否影响治疗？

红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，患者多为女性，主要症状是面部出现蝶形淡红色斑点，发热，疲倦，关节酸痛，以皮肤损害为主，随着病程的延长，病情的加深，红斑狼疮患者的其他内脏器官也很可能会出现受累的情况。并且该患者口服具有抑制免疫系统超敏反应作用的强的松，对后续治疗用药有影响。

在化疗过程中，要注意红斑狼疮影响下心脏、肝、肾等重要脏器的耐受性。如果耐受性出现问题，需要及时调整化疗方案。

是否同步放射治疗？

在化疗的同时，可采用同步放疗。对于肛管癌的放射治疗，调强放疗（IMRT）优于3-D适形放疗。但调强放疗需要进行专业和仔细的靶区设计，以避免因“边缘遗漏”效应，导致局控率下降。

在模拟放疗时，患者可以采取仰卧位或俯卧位。采取俯卧位（使用固定托架[假桌面]），可改善小肠的避开，并且可能对一些大血管和盆腔淋巴结受累的个体有用。采取仰卧位，则通常更具可重复性，摆位变异较小，可能可以减小PTV外扩边距和缩小靶区范围。肛门癌患者的IMRT计划，我们通常让患者在模拟时采用仰卧位，双腿略微外展（蛙腿），用真空袋或α支架进行半刚性固定。注意患者在模拟和治疗时保持膀胱处于充盈状态。

是否可手术治疗？

由于肛管癌通常不采取手术治疗，因此最佳治疗和预后取决于准确的分期。该患者处于IIA期，放疗前应行妇科检查以排除同时发生的宫颈恶性肿瘤。

建议有条件的话，做一次PET-CT检查。PET-CT对淋巴结检出的灵敏性和特异性分别为94%和76%。荟萃分析显示，当PET-CT用于协助初始分期时，淋巴结阳性检出率上升21%(95% CI，13-30)，41%的患者TNM分期发生改变。因此在可能的情况下，推荐行PET-CT检查，以协助肿瘤定位。MRI弥散成像有助于显示原发灶和淋巴结的受累情况，与T2加权像相比可提供更多信息。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

行同期放化疗；建议做PET-CT检查。

有研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、吸烟、肛交、免疫抑制是肛管癌的高危因素。肛管癌早期症状并不明显，进展后的典型症状是肛门疼痛，里急后重，排便不尽感，大便变细形似铅笔，黏液便等，所以平时体检最好不要跳过“神通广大”的直肠指检。对付癌症，早发现、早诊断、早治疗最为重要。

文章审较：王斌医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

傅深 教授

国际多学科会诊组长

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美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊（简称MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首次倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。