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体检若跳过“菊花”一指禅,患了癌症都不知道

健康体检排行榜中,排名第一的弃检项目,非直肠指检莫属,39%的体检者会主动放弃。在医学界,直肠指检也叫肛诊,被戏称为“一指禅功”,是一种无需任何器械,仅凭医生一根手指,就能令常见肛肠疾病和生殖系统疾病“原形毕露”的检查方法。

小到息肉、痔疮,大到直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、肛管癌等,都可以通过医生的一根手指摸出来。在延误治疗的病例中,有八成以上的患者都是未作此项检查造成的。

还在犹豫做不做这项令人害羞的直肠指检?不妨先来看一个肛肠疾病的案例。

王女士在单位的例行体检中,常常像大多数女性一样,跳过直肠指检。2018年,发现肛门附近肿胀,原以为是痔疮,自行买过一些药物来缓解症状。但擦过药膏后,肛门肿块仍旧反复发作,一年后才到医院正式就诊。经直肠指检、病理活检、肠镜、盆腔MRI等检查,确诊是肛管癌,目前属于中期。

(肛管癌顾名思义是发生在肛管部位的癌,包括解剖肛管和外科肛管。外科肛管是从肛门到肛管直肠,距离大概约5-6cm,解剖肛管实际上是从齿线到肛门缘这一段大概3cm的肛管,所以肛管癌从狭义上只是发生于在齿线到肛缘3cm的癌症。)

红圈处为肛管癌

王女士及家属希望通过国际多学科会诊,寻求最适合的治疗方案。一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家们会给出怎样的治疗建议?

会诊纪实

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

患者病历

诊断

肛管癌,cT2N0M0,IIA期

病情介绍

患者,女性,52岁

2018年9月起发现肛门肿块反复发作,2019年9月9日于外院就诊,活检病理:(肛门皮肤)鳞状细胞癌。

2019年9月,直肠指检截石位3点扪及直径2cm的硬块,皮肤疤痕样改变,指套无血迹。

2019年9月29日,肠镜:升结肠肿物。病理:(升结肠)管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

2019年9月30日,盆腔MRI增强:肛管内弥散受限改变,恶性肿瘤待排,子宫及双侧附件切除术后,附见左侧股骨颈周围软组织轻度肿胀。胸部CT:无转移;上腹部增强CT:肝脏乏血管结节灶,考虑小囊肿可能。

外院建议行术前新辅助放化疗。

现外院2019年10月1日起已予以化疗。

现患者一般情况可,肛门口排便时疼痛,一天3-5次排便,稀便,无血,无腹痛,小便正常,近半年体重稳定。

目前,身体状况尚可,ECOG 1. 腹软,无疼痛。

既往病史:高血压10年;糖尿病10年;系统红斑狼疮25年;十年前患者因子宫出血行子宫及双附件切除术;青霉素过敏。

讨论时刻

肛管癌可否采用化疗?

该患者未远处转移,处于T2期。根据《NCCN 肛管癌和肛周癌临床实践指南2019.1版》, 对于未远处转移的肛管癌,建议用丝裂霉素为主的化疗方案,并考虑若出现耐药性问题,可采用顺铂为主的治疗。

该患者的系统性红斑狼疮是否影响治疗?

红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,患者多为女性,主要症状是面部出现蝶形淡红色斑点,发热,疲倦,关节酸痛,以皮肤损害为主,随着病程的延长,病情的加深,红斑狼疮患者的其他内脏器官也很可能会出现受累的情况。并且该患者口服具有抑制免疫系统超敏反应作用的强的松,对后续治疗用药有影响。

在化疗过程中,要注意红斑狼疮影响下心脏、肝、肾等重要脏器的耐受性。如果耐受性出现问题,需要及时调整化疗方案。

是否同步放射治疗?

在化疗的同时,可采用同步放疗。对于肛管癌的放射治疗,调强放疗(IMRT)优于3-D适形放疗。但调强放疗需要进行专业和仔细的靶区设计,以避免因“边缘遗漏”效应,导致局控率下降。

在模拟放疗时,患者可以采取仰卧位或俯卧位。采取俯卧位(使用固定托架[假桌面]),可改善小肠的避开,并且可能对一些大血管和盆腔淋巴结受累的个体有用。采取仰卧位,则通常更具可重复性,摆位变异较小,可能可以减小PTV外扩边距和缩小靶区范围。肛门癌患者的IMRT计划,我们通常让患者在模拟时采用仰卧位,双腿略微外展(蛙腿),用真空袋或α支架进行半刚性固定。注意患者在模拟和治疗时保持膀胱处于充盈状态。

是否可手术治疗?

由于肛管癌通常不采取手术治疗,因此最佳治疗和预后取决于准确的分期。该患者处于IIA期,放疗前应行妇科检查以排除同时发生的宫颈恶性肿瘤。

建议有条件的话,做一次PET-CT检查。PET-CT对淋巴结检出的灵敏性和特异性分别为94%和76%。荟萃分析显示,当PET-CT用于协助初始分期时,淋巴结阳性检出率上升21%(95% CI,13-30),41%的患者TNM分期发生改变。因此在可能的情况下,推荐行PET-CT检查,以协助肿瘤定位。MRI弥散成像有助于显示原发灶和淋巴结的受累情况,与T2加权像相比可提供更多信息。

会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:

行同期放化疗;建议做PET-CT检查。

有研究表明,人乳头瘤病毒(HPV)及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、吸烟、肛交、免疫抑制是肛管癌的高危因素。肛管癌早期症状并不明显,进展后的典型症状是肛门疼痛,里急后重,排便不尽感,大便变细形似铅笔,黏液便等,所以平时体检最好不要跳过“神通广大”的直肠指检。对付癌症,早发现、早诊断、早治疗最为重要。

文章审较:王斌医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

傅深 教授

国际多学科会诊组长

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美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首次倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。