黄贝盈 报道

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86岁老妇年迈多病入院，新加坡中央医院一名护士因不熟悉使用仪器，错误为老妇注射每小时多九倍的镇定剂。验尸官裁定老妇是自然死亡，死因与过量镇定剂没直接关系，但提醒疏忽注射药物可导致非常严重后果。

验尸官马文德昨午发表死因研讯结论时指出，这起事件有值得关注之处，护士没有相关经验却获准操作仪器，结果犯下重大错误。院方承认在对护士的培训和评估方面有所不足，并表示已加强措施，包括提醒护士严格遵守在注射药物时必须复查的要求。

死者周凤兴（86岁）于2016年6月2日下午3时28分在中央医院过世。她生前患有高血脂、高血压，以及室性心动过速和缺血性心脏病。她也患有末期肾衰竭，七年前开始定期通过动静脉痿（arteriovenous fistula）进行血液透析。

2016年5月24日，周凤兴洗肾时发现左手臂的动静脉痿出现化脓，在诊所医生的建议下前往中央医院检查。三天后，周凤兴在洗肾时低血压，接下来几天持续出现心跳过速的症状，医生决定为她注射一种称作“利多卡因”（Lignocaine）的镇定剂。

5月30日傍晚，护士通过仪器以每小时4.17毫升的速率为周凤兴注射利多卡因。但在隔天清晨，护士在仪器上错误输入每小时41.7毫升的速率，医护人员在约两小时后发现这个错误。

一般上，过量的利多卡因可能会造成惊厥，但周凤兴没有出现类似症状。6月1日，她的病情加剧，隔天心率和血压持续降低，陷入昏迷后不治。

死因是多器官衰竭和败血症

根据当时为周凤兴注射过量镇定剂的护士说，她不熟悉相关仪器的操作，不小心输错剂量。她过后去检查其他患者的情况，并没有向其他资深同事确认仪器的设定是否有误。

法医报告指出，周凤兴的死因是多器官衰竭和败血症，而这是由缺血性心脏病和末期肾衰竭造成的。两名由新加坡医学专科学院委任的专家证人都认为，由于周凤兴生前的病情严重，利多卡因不太可能构成她的死因，因此验尸官马文德裁定周凤兴是自然死亡。

然而，马文德提醒说，疏忽注射药物可造成严重后果。2015年5月，95岁的病重老妇刘玉美在樟宜综合医院接受比指定剂量多出四倍的吗啡，加速了她的逝世。

中央医院护理总监特雷西博士在接受《联合早报》询问时指出，虽然这起事件和病患的死因没有直接关系，但院方对周女士的离世感到遗憾，并已从中吸取重要经验。

她说，医院以病患的安全为首要考量，目前已采取额外措施改善注射药物的过程。在护士的培训和评估方面，院方已再三强调复查的重要性，所有注册护士也须参加年度评估及定期接受培训，以确保他们能够安全为患者注射药物。此外，一旦探测到任何差异，系统也会发出提示，提醒职员寻求帮助。院方致力对病患取得零伤害，并与所有的护士分享吸取到的经验。院方已对涉及这起事件的职员采取适当处分。（人名译音）