今年10月6日，中央医院向外界披露其肾科病房在4-6月间发生25名病患集体感染丙肝事件，立即引起轩然大波。之后相继有近千名曾入住中央医院肾脏科的病患或医护人员接受丙肝检查。社交媒体上也爆发出一大批“吐槽”医院的留言，表达对医疗系统的不满与不信任。

 

同时，中央医院接受卫生部建议，由卫生部成立独立调查委员会，严格、客观地再次彻底审视此事件过程和调查事件原因。该独立调查委员会的主席是陈笃生医院传染病与流行病学研究所主任梁玉心教授，其他成员包括来自国大医院、樟宜综合医院的医生和护士，以及卫生部传染病署署长。

经过两个月的调查，12月8日，长达81页的独立调查报告出炉，指出——

• 总计25位病患感染丙肝（其中20人为肝移植病患），其中8例已死亡；
• 医院在卫生管控方面的确存在疏漏，内部沟通也缺乏有效性，导致事件无法及时向上呈报；
• 排除医疗滥用和医疗产品受污染的可能性；
• 排除涉及犯罪事件的可能性；
• 是多个重叠的因素，导致集体感染事件。

从结果来看，之前流传的怀疑是多剂量瓶被污染的可能性被排除。但是，报告仍然指出，该病房在抽血和药物注射时并未完全遵照标准流程。另外也有证据显示医疗手推车的把手、表面缺乏消毒而显示污迹，以及出事病房发现血迹等等。简单来说，病房的管理和医护的操作一定是存在漏洞，漏洞本身也许只有极微小的导致感染的机会，但多个漏洞的叠加最终导致集体感染事件。中央医院在管理上的确负有不可推卸的责任。

事件就此尘埃落定吗？当然不是。更重要的事情才刚刚开始——如何重新审视、修改医院的管理流程；如何提升医护人员警惕性和操作的规范程度；如何预防同类事件发生。独立调查报告也是将此作为重点。也许人为疏忽不可避免，系统的漏洞难免存在，但漏洞暴露后的举措、整改行动的迅速和有效性，也是真正考验管理层能力、决心的重大事项。在当局对于民众可能关心的十个问题的解答中，肯定了医院管理层在发现感染病例后的行动没有违例或不妥之处；医院管理层在事件处理和报告卫生部的过程中，也遵循了规范并体现了职业操守和水准。那么接下来，就看医院的整顿和流程改进是否能让公众安心了。

 

“十问”中另有一项引起小编注意——“疏失是否由外籍职员造成？”独立调查委员会表示，虽然医院有部分人员确实未完全遵照传染管制措施，但没有证据表明事件是由特定的职员或特定的外籍职员导致。小编无意对此咬文嚼字做任何揣测，只是，当这样一个提问被当局放在“公众可能关心的十大问题”中，同事件中医院是否未采取可能避免更多感染和死亡的有效措施、是否存在渎职、院方所采取的行动是否有政治考量等问题并列时，可见本国民众和外籍职员之间的不信任已经不是偶发的现象或茶余饭后的牢骚而已，已足以引起官方的重视到了需要特别说明的地步。但是，众所周知，新加坡医务人员人手短缺，在短时间内不可能减少外籍医务人士的引进。所以，如何在解决人手短缺和保证公众信任之间做到平衡，各界都需要付出更多的努力。

这是一个不幸的事件，被感染病患的后续安抚和治疗工作也才刚刚开始，祝愿他们都能得到妥善的安排。也希望中央医院、卫生部，包括其他医院都能如卫生部所言，“痛定思痛”，提升医疗服务质量，让公众坚定对新加坡医疗系统的信心。

（责编：龙胆目）