近期，我的许多癌症患者都纠结于一个问题，就像莎士比亚戏剧《哈姆雷特》主角的独白，但须稍微改述：不是“生存还是灭亡”，而是“接种还是不接种”。
哈姆雷特王子在为生死而苦恼。癌症患者苦恼的问题虽然没那么可怕，但也至关重要：是否要接种冠病疫苗？
通常医生不建议免疫系统受损的癌症患者使用活疫苗。（iStock图片）
癌症患者染疫 死亡率中位数约25%
癌症患者特别容易感染致命的冠病病毒。医学文献中有多份报告证实，癌症患者的感染风险，并发症和死亡的概率均高于常人。根据不同报告的具体数据，患有冠病的癌症患者死亡率从5%到60%不等，中位数在25%上下。将这数据与普通人群2-3%的死亡率对比，就不难看出冠病病毒对癌症病人的高度威胁。
此外，感染冠病病毒可能会导致癌症患者暂停、永久停止或甚至无法开始抗癌治疗，这将导致癌症死亡率一路升高。
因此，通过疫苗保护癌症患者的理据十分充足。但是，该策略存在一个绊脚石：癌症患者免疫处在低下状态的问题。
癌症患者的免疫系统可能会受到癌症病情或与抗癌治疗的影响。因此，在权衡疫苗接种相关风险与获益之间的利弊时，癌症患者通常被视为“另类”。
功能良好的免疫系统是顺利接种疫苗的必要条件。免疫细胞对疫苗产生的刺激必须做出适当反应，通过产生中和抗体来消灭进入人体的攻击性病毒。
三道关键问题须厘清
癌症是一种快速生长的细胞群，会极大地消耗人体的营养和能量储备。因此，包括免疫细胞在内的正常细胞就会相对缺乏营养，往往无法茁壮成长。白血球是系统的免疫细胞。由白血球恶性转化引起的癌症，由于导致免疫细胞本身失控，对人体正常的免疫反应造成的打击加倍。白血病和淋巴癌就属于此类癌症。
很多癌症相关的疗法，如放射疗法和常规的细胞毒性化疗，在抑制癌细胞生长的同时，也将抑制白细胞的正常增殖，削弱免疫系统的功能。
因此，癌症患者迫切需要医生和科学家解答癌症患者接种冠病疫苗特有的三个关键问题：
有效吗？
安全吗？
所有癌症患者都一样吗？
由于癌症患者基本上都没入组参加过大型冠病疫苗的临床试验，医生们要明确回答癌症患者是否都能受益于冠病疫苗接种这一问题，就得先克服缺乏科学数据的难题。
不过，也可以从癌症患者数十年的流感疫苗接种经验中收集间接证据，作为借鉴。癌症患者确实会对流感疫苗产生免疫反应，并产生保护性抗体（这一过程称为血清转化）。
大量的临床证据表明，接种流感疫苗可以大大降低癌症患者的流感死亡率。
由于癌症患者接种冠病疫苗临床试验的直接经验不太可能很快得出，面临着癌症患者的冠病威胁日益增加的情况，从流感疫苗接种数据推断并得出接种冠病疫苗，有可能为癌症患者提供保护这一结论是合情合理的。
化学疗法会导致免疫反应欠理想，可能导致血清转化在一定程度上减弱，从而降低保护率。癌症免疫疗法和激素疗法（又称内分泌疗法）估计不会产生这样的作用。
免疫系统较强时接种疫苗
可以想象，严重抑制免疫的疗法，如干细胞移植（又名骨髓移植）或针对产生抗体的免疫细胞的疗法（称为B细胞），对免疫反应会产生极为深远的影响，并大大降低疫苗保护率。除接受此类治疗的患者以外，其他癌症患者应该会对疫苗接种产生相当有效的免疫反应，从而获益。
倘若能自行选择，是否有适合癌症患者接种疫苗的最佳时机？以常理推断，最好是在抗癌治疗开始之前，免疫系统较为强健的情况下接种疫苗。
如果从其他抗感染疫苗的有效性推断得出冠病疫苗可能对癌症患者有效的结论，那么下一个问题就是：安全吗？
从癌症患者的角度来看，有利的是，目前开发的冠病疫苗不是活疫苗。通常，医生不建议免疫系统受损的癌症患者使用活疫苗。过去，癌症患者群体使用卡介苗（BCG）疫苗预防结核病时曾发生了相当严重的感染并发症。目前世界使用的冠病疫苗均为mRNA疫苗或其他非复制型疫苗。
十多年来，癌症医生一直在试验mRNA抗癌疫苗。虽然抗癌疫苗尚未取得成功，但至少肿瘤学家已经从这些实验中得出结论，mRNA疫苗可以安全地用于癌症患者。
是否某款疫苗更适合癌症患者？从安全性角度来看，没有。灭活病毒疫苗，病毒载体疫苗或mRNA疫苗，都属非复制型疫苗，应该都是相当安全。
一视同仁接种或区别化处理？
最后，我们要讨论的问题是：从接种疫苗策略角度，所有癌症患者应该接受同样的对待，还是区别化处理？宏观而言，我们可以将癌症患者分为仍在接受治疗的活跃组，在缓解期治疗间息的慢性组和有可能已治愈癌症的存活组。新加坡采取了为慢性组（前提是患者至少停止治疗三个月，并且不需要在之后两个月内开始进一步治疗）和存活组（患者要么不用接受治疗，要么只接受激素治疗）接种疫苗的方法。活跃组目前没有纳入疫苗接种计划。源自这些活跃组患者对疫苗产生免疫反应能力以及安全性问题的担忧，可能是促使卫生部做出一个很谨慎决定的缘故。
为大多数（或全部）癌症患者接种疫苗是国际趋势。欧洲肿瘤内科学学会呼吁采取行动为所有癌症患者接种疫苗。美国癌症协会写了一封公开信，呼吁美国各州州长优先考虑为癌症患者接种疫苗。一旦当地医学界对患癌病人接种疫苗的获益可能大大超过风险的结论有了足够的信心，希望新加坡会迅速采取行动，将所有癌症患者纳入我们的疫苗接种计划。
不仅要将癌症病人纳入疫苗接种计划，更要优先对待。
（黄醒荣是新加坡医疗集团癌症中心医务总监兼肿瘤内科顾问医生）
文：黄醒荣
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