全面加强医院医疗质量管理的思考
医疗质量是医院的生命，是医院赖以生存的根本，是病人选择医院最直接、最主要的标准，也是医院在激烈的医疗市场竞争中取胜的根本。医疗质量管理是医院管理的核心和主题，尤其在当今卫生改革不断深入和逐步成为社会关注的热点的新形势下，医院所面临的国内、外医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。因此，认清当前医疗质量管理面临的形势，认识到存在的问题和不足，采取切实有效的策略和措施，对当前加强医疗质量管理、提高医疗质量具有重要意义。
1 当前医疗质量管理面临的形势
1.1 医疗质量标准不断提高
正如美国质量管理专家Juran所说，21世纪是“质量的世纪”,21世纪的质量以其超严的质量要求为标志。对企业产品质量而言，质量超严意味着“零缺陷”,如电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到百万分之一。对于医院而言，超严则意味着各种质量指标标准将不断提高。不仅要诊断正确，还要定位更加精确；不仅要治疗有效，而且并发症发生率、院内感染率还要尽可能降低，疗效评价也将从短期上升到长期甚至终身疗效评价；不仅要求不能发生事故，还要“零缺陷”、“零差错”……人对生命质量的渴望和追求，正随着科学技术的不断进步和人民生活水平的提高而以惊人的速度增长着，这促使医疗技术必须永无止境地向前推进。
1.2 医疗质量内涵不断丰富
医疗市场的出现使医院与患者之间的关系发生了本质的变化，从病人“求医”到医院“求患”,让医院站在了被评判席上。随着医学模式的转变和“大卫生观”的确立，医院医疗服务范围拓展到心理咨询、健康保健、整形美容等更加宽广的领域。随之而来的，以病人为中心、病人评判至上的原则，自然就促使医疗质量要求提高到更广、更深、更全面的“大质量观”水平，即不仅要实现传统意义上的诊断治疗质量高，还要实现医疗工作效率高、医疗费用合理、医疗服务质量令人满意等。正如卫生改革宗旨所指出，医疗机构要“努力用较低廉的费用，提供较优质的医疗服务”。
1.3 医院发展内在需求强烈
医院的可持续发展建立在平衡、协调的综合性发展基础之上，即医院既要加强外延建设，注重引进先进仪器设备，改善工作环境，又要强化内涵建设，建章立制，质量保证，挖潜增效。近年来，许多大医院都经历过外延建设跨越发展的时期，医疗规模显著扩大、医疗环境日益美化、医疗设备更新换代，硬件建设逐渐向发达国家靠拢。然而，相比之下，医院质量建设发展的步伐却稍显滞后，与发达国家差距仍较大，而且因质量问题所带来的医疗安全隐患仍然较为突出。医院漏诊、误诊时有发生，并发症居高不下，不少岗位服务态度冷漠，医疗投诉和诉讼率正在不断上升。据中国消协统计，医疗问题在1998年首次成为投诉十大热点之一，2001年医疗问题成为六大热点之一，当前对医疗的不满意度已经达到了倒数前三位之列。因此，进一步强化内涵建设，提高医疗质量，已成为医院的当务之急。
2 当前医院医疗质量管理中存在的不足
在当前医疗质量管理中主要存在着以下四点问题和不足：一是管理模式陈旧。现在的医院管理结构是按照计划经济体制时期以医疗质量管理为主的工作思路进行布局的。管理层次多，效率低。进入市场经济后，已远远适应不了现代医院发展的要求。
二是质量意识较差。少数职工缺乏责任感，医疗法制观念淡漠，医疗质量意识较差，发生医疗质量问题时不能积极查找原因，及时补救，多存侥幸心理，消极应付，结果常常导致医患矛盾激化。三是管理工作不到位。目前大部分医院医疗质量管理标准不规范，质控活动流于形式，缺乏防微杜渐的组织管理措施。普遍存在主观考核，扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。四是管理理念不够新。某些管理者的思想还停留在传统的理念上，过分看重一些考评指标的作用，而忽略了对医疗质量全程监控的管理，缺乏现代医学的大质量观，跟不上现代化医院质量管理发展的步伐。
3 加强医院医疗质量管理的基本策略
加强医院质量管理，提高管理水平，要努力从以下几方面实现策略转型：
3.1 从规模扩张型向内涵建设型发展
在当前医疗市场竞争日益激烈的情况下，如果不结合医院实际，只顾盲目扩大规模，不仅会造成医疗资源的极大浪费，还会导致技术力量分散，医务人员超负荷工作，势必严重影响医院的医疗质量。因此，只有狠抓质量、技术和服务，增强医院的内涵品质，以质量求生存，以竞争谋发展，才能在医疗市场竞争中抢占一席之地。
3.2 从数量攀升型向质量效益型发展
如果医院仅仅满足于病人收治数量的不断攀升，而不从长远发展的角度来提高病人收治的质量，必将在医疗市场竞争中逐步丧失现有的优势，最终导致医疗质量的大幅度下滑和病人收治的锐减。为此必须以质量效益为评价医院发展的重点，积极倡导收治复杂、疑难和危急重病人，在高难度的临床实践中锻炼出一批业务精湛、素质过硬的学术骨干，促进医院学术水平和医疗质量的不断提高。
3.3 从注重经济效益向提升竞争力发展
目前，包括军队医院在内的一些大型医院的院长用相当一部分精力考虑怎么样挣钱，这是不正常的。医院无论就其承担的使命和服务的对象，都具有特殊性，其非营利性是显而易见的。医院不能单纯按照市场规律来运行，否则就会出现偏离医院建设方向，片面追求经济利益的行为，最终将失去医院发展的动力和后劲。医院管理层必须站在战略高度上考虑发展问题，紧紧抓住学科、人才建设主线，大力强化特色、品牌战略，进而提升整个医院的核心竞争力。
3.4 从粗放式经营向集约化管理发展
目前国内医院经营模式明显滞后于发展的需要，虽然绝大多数的医院都实行了成本核算，但其本质依然是粗放型的。在新形势下，医院必须转变经营管理策略，扩大经营服务范围，优化管理手段，走多元化的经营服务和集约化管理之路，为病人创造优质、高效、方便的医疗环境和条件，尽量满足不同层次病人的需求。同时，加强成本核算，控制医疗费用开支的各个环节，把降低成本与提高质量、提高服务有机地结合起来，使医院的经营管理充满生机和活力。随着卫生法制体系的健全，群众法律观念的增强，强化医疗质量管理还要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手。其次，从服务的深度和广度入手，拓展延伸服务。
在以人为本的前提下，建立新的医疗服务模式，如“三零”服务模式（零距离、零缺陷、零干扰）、多科联合门诊、医疗服务超市、一站式服务、出院追踪服务、星级标准化服务等。总之一句话，只要是病人需要的，我们就要去尝试、去实施；凡是有利于病人利益的内容，我们就要积极倡导和推行，以此扩大和拓展医疗服务的范围和领域，提高医院的核心竞争力。唯有如此，医疗质量才能从根本上得到保证。
4 加强医疗质量管理的具体措施
正确分析和认识当前质量管理中面临的形势和存在的问题，科学把握提高质量管理的基本策略，采取切实有效的具体实施措施，是保证医院医疗质量管理取得实效的关键[4].
4.1 健全管理组织，保障制度落实
4.1.1 完善院、科两级管理质量网。 院、科两级质量是医疗质量管理的基础，必须大力健全和完善，使其规范化、制度化。医疗质量管理委员会要把质量管理纳入综合目标管理和医务人员考核重要内容，并制定具体实施方案及达标措施。各临床、医技科室成立以科主任为核心的质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。通过举办科主任管理培训班，组织科主任到上级医院参观学习，提高科室管理水平。通过健全质量监控考评体系，强化医疗质量检查与分析，促进医疗规章的落实、预防或纠正质量问题，以保证医疗质量的提高。
4.1.2 落实三级医师负责制。 三级医师负责制是医疗质量管理的核心，要狠抓落实，明确责任，严格把关。住院医师实行3年24小时负责制，强化“三基”训练；主治医师负责指导、带教下级医师开展日常诊疗工作，要言传身教，带作风、带技术；主任（副主任）医师负责疑难、危重病例诊治及抢救，组织会诊讨论，开展教学科研工作。科主任作为行政负责人，主要职责是抓管理、抓质量、抓安全，负责医务人员考核、培训等工作，制定科室发展规划。
4.1.3 严格遵守各项规章制度。 医疗规章制度，是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础。要以制度为纲，按制度办事，受制度约束，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为，以环节质量的提高促进最终医疗质量的提高。认真执行交接班制度、查房制度，认真坚持病例讨论制度、会诊制度、听班制度、手术分级管理制度，认真贯彻<处方管理办法>,定期检查各项制度落实情况，并制定切实可行的管理办法，保障制度落实，做到有章可循，按章办事，违章必究。新分配医务人员，上岗前必须进行规章制度培训。
4.2 加大检查力度，强化质量意识
4.2.1 开展多层次质量检查。 要认真落实质量检查，突出重点，抓住难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，专项检查与全面检查相结合，质量检查与考核评价相结合，使质量检查制度化、标准化、经常化。医院医疗质量管理委员会每季度组织一次全院性医疗质量大检查，医务部门每月进行一次医疗质量抽查，各科室每月进行一次医疗质量自查，做到基础质量、环节质量、终末质量检查相结合，重点在内涵质量检查上下功夫。医疗质量督查小组定期或不定期对各科质量进行督查，主要检查交班本、病历书写、处方、申请单、报告单、制度落实情况等，发现问题及时处理。
4.2.2 开展质量意识教育。 意识是行动的先导。医院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误意识观点密不可分。医院要开展多种形式的质量意识教育活动，增强医务人员质量意识，变被动接受检查为主动做好工作。科主任首先要提高认识、高度重视，把医疗质量作为科室管理工作重要内容。医院应强调、重申医务部门的重要地位，进一步明确其职权范围，使其充分、独立行使检查、监督、管理职能。要将医疗质量与医务人员的学习培训、进修、考核、晋升等工作挂钩，对出现突出医疗质量问题的随时进行曝光。
4.2.3 规范医疗文书书写。 医疗文书是医疗质量和技术水平的具体体现，又是医疗质量管理的重点和难点。要抓紧“三基三严”训练，从每一份病历、每一张处方抓起，按照<病历书写基本规范>的要求，结合评分标准，制定具体奖惩措施，并将质量检查与考核、晋升挂钩，责任到人。要注重病历书写的及时性、准确性和真实性，重点检查疑难、危重、手术病例。发现乙级、丙级病历以及不合格处方、申请单、门诊病历等要进行经济处罚。
4.2.4 重视医技质量管理。 注重加强临床、医技协作，重视医技质量管理，建立临床、医技科室质量反馈制度。医务部门每季度组织召开临床、医技科室联席会，认真听取各方面意见，相互促进工作。医技科室要更好地为临床提供正确的诊断依据，按照质控标准，保证报告的准确性和时限性，重要诊断必须由上级医师审核签字。药剂科要配合临床医师开展抗生素合理使用及药物不良反应监测工作。
4.3 狠抓医疗安全，杜绝医疗事故
4.3.1 加强法制学习。 医务人员要反复学习<医疗事故处理条例>,增强法制观念和自我保护意识。医务部门要积极组织开展专题报告会、法律知识讲座、医疗安全知识竞赛等多种形式的安全教育系列活动和职业道德学习教育活动，引导医务人员合理检查，因病施治，严格遵守各项诊疗常规和操作规程，认真履行告知义务，注重医患沟通，改善服务态度，提高服务质量。
4.3.2 签订医疗安全责任书。 各科室负责人与医院签订医疗安全责任书，把安全管理与科主任考核、评先、晋级、晋升挂钩。每月无投诉、全年无医疗纠纷赔偿科室给予当月奖励或全年一次性奖励。对发生医疗纠纷科室及当事人，视情节轻重给予批评、教育及严肃处理， 如发生经济赔偿则按比例扣除当事人、科室负责人奖金。
4.3.3 加强病案管理工作。 发生医疗纠纷时，病历将作为医患双方举证的重要资料，医务人员除认真、及时完成病历书写外，应加强病案管理工作，特别是对住院病历及重要资料的保管，严格执行病案借阅、查阅、复印制度，对损害、遗失、随意涂改者严肃处理。各科室出院病历必须经质控人员及科主任审签后上交，病案室要对出院病历进行筛查、登记，合格者方能归档，缺陷病历通知责任人及时完善。
4.3.4 妥善正确处理医疗纠纷。 健全完善医疗纠纷预警制，努力从源头上预防和杜绝纠纷和事故的发生。医务人员在医疗活动中若发生医疗纠纷，应逐级上报，医务部门接到报告后，要认真调查核实，向患者或其家属耐心解释，必要时组织专家讨论，以书面形式给予答复，尽可能避免激化矛盾。定期举行医疗纠纷分析会，认真总结经验教训，对重点科室、重点部门提出具体防范措施，消除各种医疗缺陷与隐患。对发生医疗事故者，要严肃处理，决不姑息。
4.4 开展业务学习，注重人才培养
4.4.1 努力提高管理水平。 质量管理内涵建设的深入，既包括从全院医疗质量评价的宏观管理，向病种医疗质量管理的微观管理层面深入，也包括各种质量管理方法如标准化管理等在医院质量管理各个研究领域广泛深入的应用。医务部门管理人员必须加强学习和培训，提高自身素质和管理水平，掌握和运用现代医院管理方法，积极开展质量效益年活动。要大力推行临床路径，促进诊疗标准化，通过建立医生、病人、医院管理者三者相互制约的管理模式，促进诊疗行为的规范化，增进医间协作、医患沟通。
4.4.2 积极开展继续教育活动。 狠抓继续医学教育，促进质量持续改进。通过培训班、讲座、会议等不同形式的继续医学教育，不断拓宽视野、丰富知识、提高能力，促进医疗质量的不断改进。每月组织全院性业务学习并实行学分制，未完成规定学分者不得参加年终考核。鼓励医务人员撰写论文、参加院外学术交流，选派科主任参加短期培训班，了解国内外学术新进展。开展多种形式的继续教育活动，活跃医院学术气氛。定期举办专业知识竞赛，每年底举行医务人员业务考试，将比赛、考试考核成绩列入年度考核内容，激发大家学习热情、充分调动工作积极性。
4.4.3 积极开展新业务、新技术。 要以创新求改进，不断改进医疗质量，积极探索，大胆创新质量管理手段。要引入循证思想，推进决策科学化。要确定“科技兴院”发展战略，发挥重点专科作用，带动多学科全面发展。注重培养高学历、高素质的后备力量，建立住院医师培养制度、专科医师培养制度，通过规范化培训，循序渐进，不断提高专业水平，为医院长远发展奠定坚实基础。必须注重人才培养和引进，积极开展新业务、新技术，鼓励、支持各科室开展科研项目，拓宽业务范围，提高医院综合实力和竞争力。
总之，作为医院管理工作者，既要在思想上高度重视医疗质量管理的重要性，又要在行动上积极落实医疗质量管理的各项措施。只有将医疗质量抓好抓实，医院管理才会取得实效，医院发展才能顺利加速。
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